Głównym celem zabiegu angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) jest zabezpieczenie zmian odpowiedzialnych za objawy lub zdarzenia wieńcowe. Jednak stopień zwężenia naczynia jest słabo skorelowany z nasileniem niedokrwienia mięśnia sercowego. W chwili obecnej standardem oceny wielkości zwężenia pozostaje badanie angiograficzne pomimo tego, że zmiany w naczyniach wieńcowych są w nim często oceniane nieprawidłowo. Wartość cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (fractional flow reserve, FFR), określana jako stosunek ciśnienia za zwężeniem tętnicy wieńcowej do ciśnienia w proksymalnej części naczynia w czasie hyperemii, jest metodą dobrze oceniającą zwężenia istotne hemodynamicznie. FFR ≤0,8 pozwala zidentyfikować zwężenia odpowiedzialne za niedokrwienie z dokładnością >90%. W badaniach retrospektywnych wykazano, że PCI wykonane na podstawie wyników FFR poprawia przeżywalność u chorych z chorobą wielonaczyniową.

 

Dwuletnie wyniki leczenia zmian w naczyniach wieńcowych na podstawie pomiaru FFR wykonywanego podczas angiografii w porównaniu ze standardowym postępowaniem u chorych z chorobą wieńcową wielonaczyniową.

Grupę badaną stanowiło 1005 chorych z chorobą wielonaczyniową, ze zmianami >50% w naczyniach wieńcowych, wymagających leczenia według danych uzyskanych w czasie badania angiograficznego lub na podstawie badań dodatkowych. Chorzy z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST byli włączani do badania po 5 dniach od początku zawału. Chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST włączano do badania wcześniej niż 5 dni po zawale pod warunkiem, że stężenie CKMB było u nich mniejsze niż 1000 U/l.

Randomizacja do grupy, w której wykonywano PCI na podstawie wykonanego badania angiograficznego (n=496) lub do grupy, w której przed PCI dokonywano oceny FFR (n=509). Maksymalną hyperemię uzyskiwano podając dożylnie 140 µg/kg/min adenozyny. FFR=0,5 określała zamknięcie naczynia. U wszystkich chorych implantowano stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym. Chorzy byli leczeni ASA i klopidogrelem przed i po PCI, co najmniej przez rok. W przypadku ponownej angiografii postępowanie w grupach było podobne.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events) zgon, zawał i ponowna rewaskularyzacja w obserwacji rocznej.

Średni wiek chorych wynosił 65 lat, 74% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 64% chorych, przebyty zawał u 37%, przebytą PCI u 27%, cukrzycę u 25%, hiperlipidemię u 72%. Palacze – 29% badanych

Dusznicę bolesną w I klasie CCS rozpoznano u 24% chorych, w II klasie u 33%, w III klasie u 25% i w IV klasie u 18%.

Średnia liczba zmian u jednego chorego wynosiła 2,7. Implantowano średnio 2,7 stentu w grupie leczonej typowo i 1,9 stentu w grupie leczonej na podstawie wyniku FFR (p<0,001). Średnia długość implantowanych stentów wynosiła 52 mm v. 38 mm odpowiednio w grupach (p<0,001). Średnio użyto 302 ml i 272 ml kontrastu odpowiednio w grupach (p<0,001). Koszt materiałów użytych w ciągu roku dla jednego chorego wyniósł 6007 USD w grupie leczonej typowo i 5332 USD w grupie leczonej na podstawie badania FFR (p<0,001), a całkowity koszt leczenia wyniósł 14 357 USD v. 12 291 USD (p<0,001), odpowiednio w grupach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po 2 latach MACE stwierdzono u 111 chorych (22,4%) w grupie leczonej typowo i u 91 chorych (17,9%) w grupie leczonej na podstawie pomiaru FFR (p=0,08). Zmarło 3,8% v. 2,6% chorych (p=0,25), zawał stwierdzono u 9,9% v. 6,1% chorych (p=0,03), a ponowną rewaskularyzację (PCI lub leczenie kardiochirurgiczne) wykonano u 12,7% v. 10,6% chorych (p=0,30), odpowiednio w grupach. Zgon lub zawał stwierdzono u 12,9% v. 8,4% chorych w grupach (p=0,02).

Po 2 latach bez objawów dławicy było 75,8% chorych w grupie leczonej typowo i 79,9% chorych leczonych na podstawie wyników FFR (p=0,14). Średnia liczba stosowanych leków przeciwdusznicowych wynosiła 1,2 w grupach (p=0,66).

W 513 przypadkach wykonanie zabiegu stentowania zostało odroczone na podstawie badania FFR. Po 2 latach w tej grupie, u 53 chorych, wykonano ponowną rewaskularyzację, z czego w 37 przypadkach w zmianach de novo lub z powodu restenozy, a w 16 przypadkach w zmianach, w których odroczono leczenie. W 6 przypadkach w tej grupie chorych, FFR w kontrolnym pomiarze wynosiła ≥0,80, a w 10 przypadkach zaobserwowano progresję zmian.

Rutynowy pomiar FFR w grupie chorych ze zmianami wielonaczyniowymi kierowanych do PCI, jak również kwalifikacja do zabiegu na podstawie uzyskanych wyników, istotnie zmniejsza liczbę zgonów i zawałów serca w okresie 2 lat w porównaniu z typowym postępowaniem opartym na badaniu angiograficznym.