Codzienna aktywność chorych z przewlekłą niewydolnością serca pozostaje ograniczona, a zmęczenie i duszność są głównymi objawami wpływającymi na jakość życia, jak też związane są z wysoką śmiertelnością. Różne mechanizmy niezwiązane z stanem hemodynamicznym mogą wpływać na ograniczenie tolerancji wysiłku u chorych z niewydolnością serca. Nieadekwatne zapotrzebowanie na tlen, czy też niepełne wykorzystanie tlenu przez mięśnie szkieletowe w czasie wysiłków fizycznych, może wiązać się z gorszym stanem klinicznym. Niedokrwistość może przyśpieszać te procesy, a wyrównanie jej może być korzystne u chorych. Żelazo odgrywa kluczową rolę w przyswajaniu tlenu, transporcie i magazynowaniu, podobnie jak w metabolizmie tlenowym mięśni szkieletowych. U chorych z niewydolnością serca często obserwuje się niedobór żelaza jako wynik wyczerpania się jego zasobów zaburzonej absorpcji i przyswajalności przez układ siateczkowo-śródbłonkowy.

 

Ocena korzyści wynikającej z wyrównania niedoborów żelaza podawanego dożylnie u chorych z przewlekłą niewydolnością serca.

Grupę badaną stanowiło 459 chorych, z niewydolnością serca w II (EF ≤ 40%) lub III (EF ≤ 45%) klasie NYHA, z stężeniem hemoglobiny w czasie pierwszej wizyty pomiędzy 95 a 135 g/l i stwierdzonym niedoborem żelaza (stężenie ferrytyny < 100 µg/l lub pomiędzy 100 a 299 µg/l przy saturacji transferryny < 20%.

Randomizacja w stosunku 2:1 do grupy otrzymującej żelazo dożylnie (n = 304 chorych) lub do grupy placebo (n = 155 chorych). Niedobór żelaza obliczano na podstawie wzoru Ganzoni`ego. Żelaza podawano w iniekcjach po 200 mg co tydzień, aż do wyrównania niedoborów, a następnie lek podawano co 4 tyg. rozpoczynając podawanie leku w 8 i 12 tyg tylko lek w dawce wyliczonej z niedoboru. W przypadku osiągnięcia stężenie ferrytyny > 800 µg/l lub pomiędzy 500 a 800 µg/l przy saturacji transferryny >50% oraz przy stężeniu hemoglobiny > 160 g/l przerywano podawanie leku, a kontynuowano podawanie placebo. Jeżeli stężenie ferrytyny spadało < 400 µg/l z saturacją transferryny < 45% i stężeniu hemoglobiny < 160 g/l lek ponownie podawano.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: kwestionariuszowa ocena stanu ogólnego chorego (patient global assessment, PGA) i klasa NYHA w 24. tyg. leczenia.

Drugorzędowy punkt końcowy: kwestionariuszowa ocena stanu ogólnego chorego i klasa NYHA w 4. i 12. tyg. leczenia, zmiany w teście korytarzowym (6-minute walk test, 6-MWT) i ocena jakości życia w 4., 12. i 24. tyg. badania. Objawy uboczne, leczenie szpitalne i zgony do 26 tyg. obserwacji.

Średni wiek chorych wyniósł 68 lat, mężczyźni stanowili 47% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 81% chorych, dusznicę bolesną u 57%, przebyty zawał u 59%, przebyte PCI u 21%, migotanie przedsionków u 30%, cukrzycę u 28%, hiperlipidemię u 47%, incydenty mózgowe u 7%. Średni BMI – 28 kg/m², średnia wartość BP – 126/77 mm Hg, średnia wartość EF – 33%.

W II klasie NYHA było 18% chorych, w III klasie – 82%. Przyczyna niedokrwienna niewydolności serca u 80% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: poprawę w stanie ogólnym zgłaszało 50% chorych u których podawano żelazo i 28% chorych w grupie placebo (OR 2,51; 95% CI 1,75-3,61; p < 0,001). Podobnie poprawę w klasie NYHA obserwowano u 47% chorych w porównaniu do 30% chorych odpowiednio w grupach (OR 2,40; 95% CI 1,55-3,71; p < 0,001). Korzystny efekt leczenia obserwowano we wszystkich podgrupach badania.

Drugorzędowy punkt końcowy: w grupie leczonej żelazem poprawę w stanie ogólnym obserwowano zarówno w 4. jak 12. tyg. leczenia (p < 0,001). W 6-MWT obserwowano poprawę wydolności fizycznej w grupie otrzymującej żelazo. Średni przebyty dystans był większy o 21 m po 4 tyg. leczenia, o 37 m po 12 tyg. i o 35 m po 24 tyg. leczenia w porównaniu do grupy placebo (p < 0,001 dla wszystkich pomiarów). Wyraźną poprawę w jakości życia obserwowano również w leczonej grupie. W ocenie kwestionariuszem KCCQ (Kansas City cardiomyopathy questionnaire, skala od 0 do 100 punktów, im więcej punktów tym lepsza jakość życia) średnia różnica punktowa pomiędzy grupa leczona preparatem żelaza a grupą placebo w 4., 12. i 24. tyg. wyniosła 6, 8 i 7 punktów (p < 0,001 dla wszystkich pomiarów). Podobnie w ocenie kwestionariuszem EQ-5D Visual Analog Scale (European Quality of life – 5 Dimensions Visual Analog Scale, skala od 0 do 100 punktów, im więcej punktów tym lepsza poczucie zdrowia) różnica pomiędzy grupami wyniosła 6, 6 i 7 punktów w 4., 12., i 24 tyg. obserwacji (p < 0,001 dla wszystkich pomiarów).

Obserwowano trend mniejszej liczby przyjęć do leczenia szpitalnego z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie leczonej żelazem (p = 0,08). Natomiast zmarło lub była leczonych szpitalnie z przyczyn sercowo-naczyniowych podobna liczba chorych w grupach (p = 0,14). Z powodu poważnych objawów ubocznych leczenie przerwało 5,3% chorych otrzymujących żelazo i 9,0% chorych w grupie placebo.

Średnie stężenie ferrytyny, saturacja transferryny i hemoglobiny było istotnie statystycznie większe w grupie leczonej żelazem na zakończenie badania. Podobne różnice w badaniach laboratoryjnych odnotowano zarówno w grupie z anemią jak i bez anemii na początku badania.

Podawanie dożylnie żelaza u chorych z przewlekłą niewydolnością serca jak i z niedoborem żelaza, z lub bez anemii, wiąże się z poprawą stanu zdrowia z poprawą klasy funkcjonalnej NYHA i jakości życia.