Zawał serca z uniesieniem odcinka ST często występuje u chorych w wieku 40–80 lat, ze szczytem zachorowania u chorych w wieku 70–80 lat. Wiek jest bardzo ważnym elementem rokowniczym u chorych ze STEMI. Zgony u chorych w wieku > 75 lat stanowią połowę zgonów w przebiegu zawału, częściej u tych pacjentów obserwuje się powikłania po zawale, takie jak niewydolność serca, udar czy ponowny zawał, a także powikłania wynikające z leczenia, głównie krwawienia w przebiegu terapii trombolitycznej. Przy stosowaniu heparyn inaktywacja czynnika Xa jest zależna od sprawności mechanizmu nerkowego, a w miarę starzenia się pacjentów funkcjonowanie ich nerek pogarsza się. W badaniu ExTRACT-TIMI 25 chorym w wieku ≥ 75 lat zmodyfikowano podawanie enoksaparyny.

 

W omawianej pracy oceniano leczenie enoksaparyną w porównaniu z UFH u starszych chorych ze STEMI oraz strategię leczenia zmniejszoną dawką enoksaparyny chorych w wieku ≥ 75 lat.

Wszyscy chorzy otrzymywali 150 lub 325 mg ASA doustnie lub 500 mg dożylnie w ciągu pierwszych 24 godz., następnie zalecano 75–325 mg ASA dziennie doustnie przez 30 dni. Klopidogrel był zalecany w przypadku oporności na ASA oraz jako leczenie dodatkowe. Randomizacja chorych do grupy otrzymującej enoksaparynę (n = 10 256) lub do grupy otrzymującej UFH (n = 10 223). Chorzy w wieku < 75 lat otrzymywali dawkę 30 mg enoksaparyny dożylnie, a po 15 min 1 mg/kg m.c. podskórnie co 12 godz. Chorym > 75 lat podawano 0,75 mg/kg m.c. enoksaparyny podskórnie, bez dawki wstępnej. Chorym na niewydolność nerek, u których klirens kreatyniny był niższy niż 30 ml/min, enoksaparynę podawano co 24 godz. w dawce 1 mg/kg m.c. Enoksaparynę podawano do opuszczenia szpitala, maksymalnie przez 8 dni. UFH podawano w bolusie 60 U/kg m.c. (maksymalnie 4000 U) i po 15 min rozpoczynano wlew 12 U/kg m.c. (maksymalnie 1000 U/godz.) przez co najmniej 48 godz. Monitorowano czas aktywacji trombiny ACT, który powinien być 1,5–2 razy dłuższy. Podanie leków antytrombinowych zalecano po 15–30 min od rozpoczęcia podawania fibrynolityku. W przypadku utrzymywania się objawów niedokrwiennych po leczeniu fibrynolitycznym chorych kierowano do PCI.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał w obserwacji 30-dniowej. Dodatkowymi punktami końcowymi były: zgon z każdej przyczyny, poważne krwawienia, i jako korzyść kliniczna leczenia – zgon, zawał i poważne krwawienia wg TIMI.

W badaniu analizowano grupę chorych < 75 lat (n = 17 947 osób) oraz w wieku ≥ 75 lat (n = 2532). Mężczyźni stanowili 80% badanych w wieku < 75 lat i 52% w wieku ≥ 75 lat (p < 0,001). W grupie starszych chorych częściej stwierdzano nadciśnienie tętnicze (42 vs 59% chorych, p < 0,001), przebyty zawał (12 vs 19% chorych p < 0,001), cukrzycę (15 vs 18% chorych, p < 0,001), więcej chorych przyjmowało ASA (12 vs 22%, p < 0,001), natomiast zdecydowanie mniejszą grupę stanowili pacjenci palący (52 vs 12% chorych, p < 0,001). Klirens kreatyniny był istotnie statystycznie niższy w grupie osób starszych (87 vs 55 ml/min; p < 0,001).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon i ponowny zawał niezakończony zgonem wystąpił po 30 dniach u 7,9% chorych w grupie otrzymującej enoksaparynę i u 9,9% chorych w grupie UFH (RR 0,80; 95% CI 0,72–0,87; p < 0,0001). W grupie chorych w wieku ≥ 75 lat obserwowano trend w kierunku lepszych wyników u chorych otrzymujących enoksaparynę – 24,8 vs 26,3% chorych (RR 0,94; 95% CI 0,82–1,08 p = 0,10). Liczba chorych wymagających leczenia (needed-to-treat, NTT) w celu prewencji jednego zdarzenia wynosiła 50 chorych w grupie wiekowej < 75 lat i 67 chorych w grupie wiekowej ≥ 75 lat.
Drugorzędowy punkt końcowy: zgon, ponowny zawał i rewaskularyzacja w grupie chorych < 75 lat występowały u 7,9% chorych w grupie otrzymującej enoksaparynę i 12,4% w grupie otrzymującej UFH (RR 0,78; 95% CI 0,72–0,85; p < 0,001), a w grupie chorych w wieku ≥ 75 lat odpowiednio w grupach u 26,0 vs 28,4% chorych (RR 0,92; 95% CI 0,81–1,04; p = 0,18). Całkowita różnica wyniosła 2,7% w grupie chorych < 75 lat i 2,5% w grupie chorych ≥ 75 lat. Liczba chorych NTT w celu prewencji jednego zdarzenia wyniosła 37 w grupie wiekowej < 75 lat i 42 w grupie wiekowej ≥ 75 lat.
Poważne krwawienia wystąpiły u 1,9% chorych w grupie enoksaparyny i u 1,1% chorych leczonych UFH w grupie wiekowej < 75 lat (RR 1,67; 95% CI 1,31–2,13; p < 0,0001) i u 3,3 vs 2,9% chorych w grupie wiekowej ≥ 75 lat (RR 1,15; 95% CI 0,74–1,78; p = 0,53). Krwawienia wewnątrzczaszkowe obserwowano podobnie często w grupach.

 

Redukcja dawki enoksaparyny u starszych chorych wydaje się być bezpieczna i zmniejsza ryzyko krwawień. Leczenie enoksaparyną okazało się skuteczniejsze niż podawanie UFH chorym ze STEMI leczonym fibrynolitycznie, bez względu na ich wiek.