Ograniczenia logistyczne i ekonomiczne znacznie utrudniają dostępność angioplastyki wieńcowej dla chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI). Najczęstszą strategią postępowania na świecie jest fibrynoliza ze wspomagającą terapią antytrombinową i przeciwpłytkową. Poprawa skuteczności reperfuzji farmakologicznej jest ważnym czynnikiem zdrowia publicznego. W badaniu EXTRACT-TIMI 25 wykazano, że podawanie enoksaparyny przez 8 dni jest skuteczniejsze niż terapia heparyną niefrakcjonowaną (unfractionated heparin, UFH). Korzyść kliniczna jaką odnieśli chorzy leczeni enoksaparyną wiązała się z istotną statystycznie redukcją zdarzeń niedokrwiennych, pomimo większej liczby poważnych krwawień.

 

Ocena rocznych wyników leczenia enoksaparyną, w porównaniu z leczeniem UFH u chorych ze STEMI leczonych fibrynolitycznie streptokinazą, tenekteplazą, alteplazą lub reteplazą.

Grupę badaną stanowiło 20 479 chorych w wieku >18 lat, z trwającym ponad 20 minut bólem dławicowym do 6 godzin przed randomizacją, w EKG uniesienie odcinka ST w 2 sąsiadujących odprowadzeniach (o co najmniej 0,1 mV w odprowadzeniach kończynowych i o co najmniej o 0,2 mV w odprowadzeniach przedsercowych) lub ze świeżo rozpoznanym LBBB, zakwalifikowanych do leczenia fibrynolitycznego.

Randomizacja do grupy leczonej enoksaparyną w dawce 1 mg/kg (n=10 256) lub do grupy leczonej UFH w dawce 60 IU/kg (n=10 223). Wszyscy chorzy otrzymywali ASA przez co najmniej 30 dni. W przypadku oporności na ASA zalecano klopidogrel. Decyzję o leczeniu klopidogrelem pozostawiono lekarzowi prowadzącemu. Leczenie enoksaparyną prowadzono w trakcie całego okresu hospitalizacji – maksymalnie do 8 dni. Leczenie UFH prowadzono przez co najmniej 48 godzin. W przypadku utrzymywania się objawów niedokrwiennych po leczeniu fibrynolitycznym, chorych kwalifikowano do angioplastyki wieńcowej.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon, zawał w obserwacji rocznej.

Drugorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon, zawał lub udar niezakończony zgonem.

Średni wiek chorych wynosił 60 lat, 77% badanych stanowili mężczyźni. 12% chorych miało ponad 75 lat. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 44% chorych, dusznicę bolesną u 28%, przebyty zawał u 13%, cukrzycę u 15%, hiperlipidemię u 18%. Palacze – 47% badanych.

Zawał ściany przedniej rozpoznano u 44% chorych, TIMI risk score >3 – u 35,5% chorych. Leczenie enoksaparyną trwało średnio 7 dni, leczenie UHF – dwa dni. PCI wykonano u 23% chorych, a do leczenia chirurgicznego skierowano 2,8% chorych. Po roku dane uzyskano od 10 153 chorych otrzymujących enoksaparynę i od 10 122 chorych otrzymujących UFH.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po roku obserwacji w dalszym ciągu utrzymywał się korzystny wynik leczenia enoksaparyną. Punkt pierwszorzędowy stwierdzono u 15,7% chorych w grupie leczonej enoksaparyną i u 17,0% chorych grupie leczonej UFH (HR 0,92; 95%CI 0,86–0,98; p=0,01). Zmarła porównywalna liczba chorych w poszczególnych grupach (10,5% v. 10,6% chorych, p=0,072), a główna różnica dotyczyła liczby ponownych zawałów. W grupie leczonej enoksaparyną zawał przebyło 5,7% chorych a w grupie leczonej UFH 6,8% chorych (HR 0,82; 95%CI 0,73–0,92; p<0,001). W pomiędzy 30 dniem, a rokiem obserwacji stwierdzono porównywalną liczbę zgonów i zawałów w grupach.

Drugorzędowy punkt końcowy: również punkt złożony zgon, zawał i udar z dużym ubytkiem neurologicznym rzadziej stwierdzano u chorych leczonych enoksaparyną (16,0% v. 17,3% chorych, HR 0,91; 95%CI 0,85–0,98; p=0,007). Udar z istotnym ubytkiem neurologicznym stwierdzono u 1,1% chorych leczonych enoksaparyną i u 1,2% chorych w grupie leczonej UFH (p=0,81).

 

Strategia oparta na stosowaniu enoksaparyny w terapii wspomagającej leczenie fibrynolityczne STEMI jest korzystniejsza w porównaniu z leczeniem UFH i wiąże się głównie ze zmniejszeniem liczby ponownych zawałów. Korzystny efekt obserwowany w ciągu 30 dni po leczeniu enoksaparyną utrzymywał się przez okres roku.