Fibrynoliza jest najczęstszą metodą uzyskiwania reperfuzji u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segement evaluation myocardial infarction, STEMI) na świecie. Niefrakacjonowana heparyna (UFH) jest często stosowano jako terapia wspomagająca leczenie fibrynolityczne.

Cel badania
Ocena skuteczności enoksaparyny (enoxaparin, ENOX) w porównaniu z UFH jako terapią wspomagającą fibrynolizę.

Randomizacja 1:1 do grupy leczonej ENOX (n = 10 256 chorych) lub UFH (n = 10 223 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali 150 lub 325 mg ASA doustnie lub 500 mg dożylnie, następnie zalecano 75 do 325 mg ASA dziennie doustnie przez co najmniej 30 dni. Klopidogrel był zalecany w przypadku oporności na ASA. Decyzja o leczeniu klopidogrelem pozostawiono również do decyzji lekarzowi prowadzącemu. Chorzy w wieku do 75. roku życia otrzymywali 30 mg ENOX i.v. oraz  1mg/kg m.c. podskórnie co 12 godz. U chorych > 75. roku życia nie stosowano dawki dożylnej, a dawkę podskórną redukowano do 0,75 mg/kg m.c. U chorych z niewydolnością nerek ENOX podawano co 24 godz. w dawce 1mg/kg m.c Leczenie prowadzono w trakcie całego okresu hospitalizacji – maksymalnie do 8 dni.

UHF podawano w dawce nasycającej 60 IU/kg (maks. 4000 IU) i po 15 min rozpoczynano wlew 12 IU/kg (maks. 1000 IU/godz.). Leczenie prowadzono przez co najmniej 48 godz. Monitorowano czas aktywacji trombiny (ACT), wydłużając jego wartość 1,5 do 2 razy. Podanie leków antytrombionowych zalecano po 15-30 min od rozpoczęcia podawania leku fibrynolitycznego. W przypadku utrzymywania się objawów niedokrwiennych po leczeniu fibrynolitycznych chorych kwalifikowano do PCI.
Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy: zgon, zawał w obserwacji 30-dniowej.
Drugorzędowy złożony punkt końcowy: zgon, zawał, nawrót niedokrwienia wymagający rewaskularyzacji w ciągu 30 dni. Zgon, zawał lub udar niezakończony zgonem (1) lub duże krwawienie (2) lub krwawienie do mózgowe (3).

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 77% badanych >75. roku życia miało 12% chorych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 44% chorych, dusznicę bolesną u 28%, przebyty zawał u 13%, cukrzycę u 15%, hiperlipidemię u 18% chorych. Palacze – 47% badanych.

Zawał ściany przedniej wystąpił u 44% chorych. TIMI risk score > 3 – 35,5% chorych. Leczenie fibrynolityczne zastosowano u 99,7% badanych (streptokinazę zastosowano u 20,2% chorych). Średni czas do terapii fibrynolitycznej wyniósł 3,2 godz. Leczenie ENOX trwało średnio 7 dni, leczenie UHF – 2 dni. PCI wykonano u 23% chorych, a CABG u 2,8%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 1017 chorych (9,9%) z grupy ENOX i u 1223 chorych (12,0%) z grupy UHF (RR 0,83; 95% CI 0,77-0,90; p < 0,001). Poszczególne punkty składowe: zgon 708 (6,9%) chorych w grupie ENOX vs 165 (7,5%) chorych w grupie UHF (RR 0,92; 95% CI 0,84-1,02; p = 0,11), zawał 309 (3,0%) chorych vs 458 (4,5%) chorych odpowiednio w grupach (RR 0,67; 95% CI 0,58-0,77; p < 0,001).

Drugorzędowy punkt końcowy: rewaskularyzację wykonano znamiennie statystycznie rzadziej w grupie leczonej ENOX – 213 (2,1%) chorych vs 286 (2,8%) chorych (RR 0,74 95% CI 0,62-0,88; p < 0,001). Wtórny punkt stwierdzono u 1199 (11,7%) chorych z grupy ENOX i u 1479 (14,5%) chorych z grupy UHF (RR 0,81; 95% CI 0,75-0,87; p < 0,001). Różnica w częstości występowania drugorzędowego punktu końcowego ujawniła się już po 48 godz. leczenia (p = 0,02).

Poważne krwawienia w okresie 30-dniowym wystąpiły u 2,1% chorych z grupy ENOX i u 1,4% chorych z grupy UHF (RR 1,53; 95% CI 1,23-1,89; p < 0,001). Nie było różnic w częstości występowania krwawień domózgowych – 0,8% chorych vs 0,6% chorych (p = 0,14). Złożone drugorzędowe punkty końcowe, oceniające częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych, występowały istotnie statystycznie rzadziej w grupie enoksaparyny: (1) 10,1% chorych vs 12,3% chorych (RR 0,82; 95% CI 0,76-0,89; p < 0,001); (2) 11,0% chorych vs 12,8% chorych (RR 0,86; 95% CI 0,80-0,93; p < 0,001); (3) 10,1% vs 12,2% (RR 0,83; 95% CI 0,77-0,90; p < 0,001).

U chorych leczonych fibrynolitycznie z powodu zawału serca z uniesieniem odcinka ST, terapia wspomagająca enoksaparyną stosowana w czasie całego pobytu szpitalnego jest bardziej efektywna niż terapia UHF prowadzona przez 48 godz. Leczenie enoksaparyną związane jest z większą liczbą krwawień. Stosunek między efektywnością i bezpieczeństwem terapii wspomagającej fibrynolizę jest korzystniejszy w grupie chorych leczonych enoksaparyną.