Pomimo uzyskania przepływu w tętnicy nasierdziowej w czasie przezskórnego zabiegu na tętnicach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI), uszkodzenie mikrokrążenia w wyniku obwodowej embolizacji skrzepliną może niweczyć skuteczność PCI u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI). Aspiracja skrzepliny, jak wykazano w badaniach randomizowanych, wiąże się z poprawą przepływu tkankowego i mniejszym nasileniem remodelingu lewej komory. Metodą w najlepszym stopniu oceniającą zaburzenia w mikrokrążeniu (microvascular obstruction, MVO) jak i oceniająca wielkość zawału serca jest ocena w rezonansie magnetycznym z użyciem kontrastu.

 

Ocena korzyści wynikających z aspiracji skrzepliny przy pomocy cewnika Export (Medtronic) jako działań uzupełniających w czasie pierwotnej PCI (primary PCI, PPCI) u chorych ze STEMI.

Grupę badaną stanowiło 175 chorych w wieku ≥18 lat, z STEMI, z objawami chorobowymi do 9 godz., ze zmianami de novo w naczyniu o wymiarze ≥ 2,5 mm i widoczną skrzepliną w badaniu angiograficznym (skrzeplina ≥ 3 stopnia), z przepływem początkowym TIMI ≤ 1.

Randomizacja do grupy w której aspirowano skrzeplinę przed zabiegiem PCI (n = 88 chorych) lub do grupy w której postępowano tradycyjnie (n = 87 chorych). Wydzielono podgrupę chorych z zawałem ściany przedniej (n = 38 chorych w grupie z aspiracją skrzepliny i n = 37 chorych w grupie z postępowaniem tradycyjnym). W grupie tej oceniano wielkość zawału i mikrokrążenie tkankowe rezonansem magnetycznym. Wszyscy chorzy otrzymywali 300 mg ASA, UFH, abciksimab w standardowej dawce i 300 mg klopidogrelu. U wszystkich chorych oceniano obniżenie odcinka ST 90 min po zabiegu. Ocena w rezonansie magnetycznym po 3 do 5 dni po PPCI. Ocena kliniczna po 9 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: przepływ tkankowy (myocardial blush grade, MBG) ≥ 2, obniżenie odcinka ST > 70% po 90 min. Ocena MVO w fazie ostrej zawału i wielkość masy zawału po 3 mies. w rezonansie magnetycznym.

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events) zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja naczynia, późna zakrzepica po 9 mies.

Średni wiek chorych wyniósł 65 lat, mężczyźni stanowili 60% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 58% chorych, cukrzycę u 21%, otyłość u 4%, niewydolność nerek u 8%. Palacze – 38% badanych. Średnia wartość EF – 41%.

W klasie III według Killipa było 24% chorych. Zmiany zlokalizowane w tętnicy zstępującej przedniej u 43% chorych, okalającej u 24% i w prawej tętnicy wieńcowej u 33%. Choroba wielonaczyniowa u 27% chorych. Bezpośrednie stentowanie u 76,2% chorych w grupie z aspiracja skrzepliny i u 2,3% chorych w grupie leczonej tradycyjnie (p = 0,0001). Stent metalowy implantowano u 42% chorych, pokryty lekiem antyproliferacyjnym u 58%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po aspiracji skrzepliny przepływ TIMI ≥ 2 stwierdzono u 92% chorych i u 77,0% po wykonaniu plastyki balonowej zmiany (p = 0,006). Przepływy MBG ≥ 2 uzyskano u 88,6% chorych w grupie z aspiracją skrzepliny i u 59,8% chorych leczonych tradycyjnie (p < 0,0001). Obniżenie odcinka ST istotnie statystycznie częściej obserwowano u chorych w grupie w której aspirowano skrzeplinę przed zabiegiem stentowania u 63,6% chorych, w porównaniu z 39,1% chorych w grupie leczonej tradycyjnie (p = 0,001).

W podgrupie chorych z zawałem ściany przedniej, MVO stwierdzono u 31,5% chorych w grupie w której aspirowano skrzeplinę i u 72,9% chorych leczonych tradycyjnie (p = 0,0005). Masa MVO wyniosła 1,7 vs 3,7 g odpowiednio w grupach (p = 0,0003). Nie stwierdzono różnicy w masie zawału zarówno w fazie ostrej jak i po 3 mies. w badaniu kontrolnym. Natomiast masa zawału uległa obniżeniu z 17 do 11 g w grupie w której aspirowano skrzeplinę i z 14 do 13 g w grupie kontrolnej (p = 0,001).

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE wystąpił z podobną częstością w grupach, chociaż w grupie w której wykonywano PPCI bez aspiracji skrzepliny zmarło więcej chorych (p = 0,02). Nie obserwowano przypadków zakrzepicy w stencie.

 

Trombektomia zapobiega embolizacji i zmniejsza ryzyko zaburzeń w mikrokrążeniu zmniejszając wielkość masy zawału, dlatego stanowi uzupełnienie działań w czasie PPCI.