Wstęp
Heparyna niefrakcjonowana (UFH) jest powszechnie stosowana w trakcie zabiegów implantacji by-passów (coronary artery bypass grafting, CABG). UFH ma jednak szereg wad – jest pośrednim inhibitorem trombiny o właściwościach immunogennych, która wywołuje niepełną antykoagulację, a stosowanie wiąże się z ryzykiem rozwoju oporności. Biwalirudyna jest bezpośrednim, odwracalnym inhibitorem trombiny o krótkim półokresie trwania, której korzyści wykazano w badaniach klinicznych u chorych leczonych angioplastyką wieńcową. Doświadczenie z zastosowaniem biwalirudyny w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych jest aktualnie ograniczone do grupy chorych z trombocytopenią poheparynową (heparin-induced thrombocytopenia, HIT).
Cel badania
Ocena bezpieczeństwa stosowania biwalirudyny w trakcie zabiegów CABG wykonywanych bez krążenia pozaustrojowego (off-pump coronary bypass grafting, OPCAB).
Grupę badaną stanowiło 157 chorych kierowanych do planowego zabiegu OPCAB. Do badania nie włączano chorych z HIT, po sternotomi, dializowanych, po udarze w okresie ostatnich 6 mies., leczonych lepirudyną, agatrobanem lub klopidogrelem i warfaryną w okresie 5 dni przed zabiegiem.
Randomizacja w stosunku 2:1 do grupy biwalirudyny (n = 105 chorych) lub UFH (n = 52 chorych). Po randomizacji 4 chorych z grupy biwalirudyny otrzymało UFH. Ostatecznie grupę leczoną biwalirudyną stanowiło101 chorych, a grupę leczoną UFH 56 chorych. Biwalirudynę podawano w dawce nasycającej 0,75 mg/kg m.c., a następnie we wlewie ciągłym 1,75 mg/kg m.c./godz. w czasie zabiegu. Podawanie przerywano 15 min przed zakończeniem zabiegu. Dawkowanie heparyny uzależniano od masy ciała z zamiarem uzyskania ACT > 300 s.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon, zawał z załamkiem Q, ponowna rewaskularyzacja, udar w 7. dniu po zabiegu.
Drugorzędowy punkt końcowy: zgon, zawał z załamkiem Q, ponowna rewaskularyzacja, udar po 30 dniach i po 12 tyg. Zawały bez załamka Q oraz powikłania krwotoczne.
Średni wiek chorych wyniósł 65 lat, mężczyźni stanowili 75% badanych. Przebyty zawał stwierdzono u 39% chorych, przebyte u PCI 28%, niewydolność serca u 10%, cukrzycę u 30%. Średni czas trwania operacji podobny w grupach – 290 min. Liczba pomostów w grupie biwalirudyny – 3,0 i w grupie UFH – 2,5. Z powodu znacznego krwawienia kwas aminokapronowy lub aprotyninę z grupy biwalirudyny otrzymało 47,5% chorych i z grupy heparyny – 32,1% (p = NS).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: częstość występowania pierwotnego punktu końcowego nie różniła się pomiędzy grupami i wynosiła 96% w grupie biwalirudyny i 94,6% w grupie UFH.
Drugorzędowy punkt końcowy: zarówno po 30 dniach jak i po 12 tyg. nie było różnicy w liczbie chorych, u których wystąpiły złożony punkt końcowy. Natomiast różnice wystąpiły w częstości występowania udarów. W grupie leczonej biwalirudyną nie wystąpiły udary, a w grupie UFH udar wystąpił u 3 chorych po 30 dniach obserwacji (p = 0,05). Utrata krwi w czasie zabiegu była podobna w obu grupach, podobnie jak liczba chorych wymagająca transfuzji (45,4% chorych z grupy biwalirudyny i 58,9% chorych z grupy UFH) oraz częstość reoperacji z powodu krwawienia (7,8% chorych w grupie biwalirudyny i 5,4% chorych w grupie UFH).
Wnioski
Biwalirudyna zastosowana w trakcie OPCAB jest równie skuteczna jak heparyna i ma podobnym profil bezpieczeństwa.
Smedira NG, Dyke CM, Koster A, Jurmann M, Bhatia DS, Hu T, McCarthy HL 2nd, Lincoff AM, Spiess BD, Aronson S. Anticoagulation with bivalirudin for off-pump coronary artery bypass grafting: the results of the EVOLUTION-OFF study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar, 131(3), 686-692. [PMID]: 16515924.
drukuj
