Zastosowanie inhibitorów receptora płytkowego IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) jest zalecane w grupie chorych wysokiego ryzyka, z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (non ST-segement elevation - acute coronary syndrome, NSTE-ACS), leczonych inwazyjnie. W dalszym ciągu pozostaje jednak nierozwiązany problem, który z 3 dostępnych leków należy stosować, w jakim czasie przed zabiegiem angioplastyki i w jakiej dawce.

Cel badania
Porównanie wpływu tirofibanu stosowanego w klasycznej dawce na oddziale intensywanego nadzoru kardiologicznego przed zaplanowaną angioplastyką (upstream), tirofibanu w wysokiej dawce oraz abciksimabu podanych w trakcie angioplastyki (downstream) na poziom tkankowej perfuzji miokardium i biochemicznych wskaźników uszkodzenia serca.

Grupę badaną stanowiło 93 chorych z dusznicą spoczynkową trwająca > 10 min, hospitalizowanych z tego powodu w sali intensywnego nadzoru kardiologicznego, typowymi dla niedokrwienia zmianami w EKG przy przyjęciu i podwyższonym poziomem TnI.

Randomizacja do 3 grup: tirofibanu upstream z podaniem dawki nasycającej 0,4 µg/kg/min przez 30 min, a następnie 12-godzinnym wlewem ciągłym 0,1 µg/kg/min (n = 32 chorych); tirofibanu w wysokiej dawce downstream z podaniem dawki nasycającej 25 µg/kg przez 3 min na 10 min przed angioplastyką (percutaneous coronary intervention, PCI) i następowym 12-godzinnym wlewem ciągłym 0,15 µg/kg/min (n = 30 chorych), abciksimab downstream z podaniem dawki nasycającej 0,25 mg/kg bezpośrednio przed PCI z następowym 12-godzinnym wlewem ciągłym 125 µg/kg/min (n = 31 chorych). PCI wykonano w 24-48 godz. od przyjęcia do szpitala. Poziomy TnI oznaczano co 6 godz. – ostatnie oznaczenie 24 godz. po PCI. Perfuzję tkankową oceniano angiograficznie (TIMI myocardial perfusion grade, TMPG) oraz echokardiograficznie (myocardial contrast echocardiography, MCE). Przepływ w naczyniu odpowiedzialnym za niedokrwienie oceniano w skali TIMI i cTFC (corrected TIMI frame count).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: TMPG przed wykonaniem po wykonaniu PCI.

Drugorzędowy punkt końcowy: przepływ TIMI, cTFC, wskaźnik poziomu kontrastowania w MCE.

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 75% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 60% chorych, przebyty zawał u 17%, cukrzycę znamiennie statystycznie częściej występowała w grupie chorych leczonych tirofibanem upstream – 41% chorych w porównaniu z 17% chorych w pozostałych grupach (p = 0,023). Palacze – 33% badanych. Obciążenie rodzinne chorobą wieńcową u 28% chorych. Średni czas do angioplastyki – 27,2min.

Przed wykonaniem PCI w całej grupie badanej 47 chorych (50%) miało upośledzony przepływ w naczyniu odpowiedzialnym za niedokrwienie (0-2 TIMI), 51 chorych (55%) miało istotnie upośledzoną perfuzję tkankową (0/1 TMPG). Po PCI u wszystkich chorych przywrócono prawidłowy przepływ w naczyniu dozawałowym, spośród 51 chorych z upośledzoną perfuzją tkankową u 32 uzyskano 2 lub 3 TMPG.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: przed PCI odsetek chorych z 0/1 TMPG był znamiennie statystycznie niższy w grupie leczonej tirofibanem upstream (28,1% chorych) niż w pozostałych grupach; 66,7% chorych w grupie otrzymującej tirofiban downstream w wysokiej dawce oraz 71% chorych w grupie leczonej abciksimabem downstream (p = 0,009). Po PCI liczba chorych z 0/1 TMPG wynosiła odpowiednio 6,2, 20,0 i 35,5% chorych (p = 0,015).

Drugorzędowe punkty końcowe: nie odnotowano różnic w przepływie TIMI oraz cTFC pomiędzy grupami. W MCE wykazano istotnie statystycznie wyższy wskaźnik perfuzji tkankowej w grupie leczonej tirofibanem upstream (odpowiednio 0,88 ± 0,18 vs 0,77 ± 0,32 vs 0,71 ± 0,3, p < 0,05). Nie było różnic pomiędzy grupami w maksymalnych wartościach uwolnionej TnI przed wykonaniem PCI. Po PCI wzrost TnI był istotnie statystycznie rzadszy w grupie leczonej tirofibanem upstream i wystąpił u 9,4% chorych, a w grupach pozostałych u 30,0% i 38,7% chorych (p = 0,018). Podobnie istotnie statystycznie niższy był średni poziom TnI po PCI i wynosił 3,8 ± 4,1 vs 7,2 ± 12 w grupie leczonej tirofibanem downstream (p = 0,015) vs 9,0 ± 13,8 w grupie leczonej abciksimabem (p = 0,0002).

U chorych wysokiego ryzyka z NSTEACS leczenie tirofibanem przed zaplanowanym zabiegiem angioplastyki zmniejsza ryzyko upośledzonego przepływu tkankowego po zabiegu i jest związane ze zmniejszeniem obszaru uszkodzenia mięśnia sercowego.