Korzyści ze stosowania ASA, klopidogrelu i heparyny w terapii chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (non ST-segement evaluation- acute coronary syndrome, NSTE-ACS) są dobrze udokumentowane. Dobrze znana jest również wartość zapisu EKG w określaniu ryzyka chorych z NSTEACS. Badania ESSENCE i TIMI 11B wykazały przewagę enoksaparyny nad heparyną niefrakcjonowaną. Niemniej jednak, jak dotąd nie udowodniono znaczenia zmian w zapisie EKG dla selekcji chorych, którzy mogą odnieść największą korzyść z leczenia enoksaparyną.

Cel badania
Ocena skuteczności enoksaparyny i heparyny niefrakcjonowanej w podgrupach chorych z różnymi zmianami w zapisie EKG, leczonych z powodu NSTE-ACS w programie ESSENCE.

Grupę badaną stanowiło 3033 chorych ze spoczynkowymi bólami dławicowymi, spełniający 1 z 3 kryteriów: obniżenie ST o co najmniej 0,1 mmV, z przejściowym uniesieniem, lub zmianami załamka T w 2 odprowadzeniach, przebyty zawał lub rewaskularyzacja, udokumentowane niedokrwienie mięśnia sercowego w badaniach inwazyjnych lub nieinwazyjnych.

Randomizacja do grupy otrzymującej enoksaparynę w dawce 1 mg/kg m.c. 2 razy dziennie lub do grupy otrzymującej UFH we wlewie 5000 U z następowym wlewem ciągłym w dawce zależnej od ACT. Na podstawie EKG wydzielono 4 grupy: 1. z uniesieniem odcinka ST > 0,1 mV w 2 sąsiadujących odprowadzeniach (n = 640 chorych) 2. z obniżeniem odcinka ST > 0,1 mV w 2 sąsiadujących odprowadzeniach (n = 747 chorych), 3. z inwersją załamka T > 0,1 mmV w 2 sąsiadujących odprowadzeniach (n = 514 chorych), 4. z innymi zmianami w EKG (n = 1132 chorych).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon, zawał i nawrót dusznicy w ocenie 30-dniowej i rocznej.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon i zawał w ocenie 30-dniowej i rocznej.

Chorzy w podgrupach wyodrębnionych na podstawie EKG różnili się pod względem częstości występowania klinicznych czynników ryzyka oraz częstości stosowanego leczenia chirurgicznego. Średni wiek chorych wyniósł 68 lat i był najwyższy w grupie z obniżeniem odcinka ST. W tej grupie odnotowano również najwyższy odsetek kobiet – 40%. Chorzy w grupie z obniżeniem odcinka ST mieli najszybszą czynność serca (HR 77/min) oraz najczęściej w tej grupie odnotowano podwyższone markery uszkodzenia mięśnia sercowego (48% chorych). W grupie chorych z przejściowym uniesieniem ST najczęściej w przeszłości wykonano zabiegi angioplastyki wieńcowej (22% chorych) oraz najczęściej występowały objawy niewydolności serca (13% chorych). Grupy nie różniły się pod względem częstości stosowania diagnostyki inwazyjnej (około 50% chorych) oraz częstości zabiegów angioplastyki (około 16% chorych). W grupie z obniżeniem ST najwyższy odsetek chorych został skierowany do zabiegu pomostowania chirurgicznego (16% chorych).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w obserwacji 30-dniowej odsetek chorych z pierwotnym punktem końcowym wynosił: w grupie z uniesieniem 19,5%, z obniżeniem odcinka ST 28,7%, z inwersją załamka T 21% i w grupie innych zmian 18,6% (p < 0,0001). Natomiast w obserwacji rocznej odpowiednio 31,6% chorych vs 40,2% chorych vs 31,7% chorych vs 29,8% chorych (p < 0,0001). Największą korzyść ze stosowania enoksaparyny odnieśli chorzy w grupie obniżenia odcinka ST. Pierwotny punkt końcowy po 30 dniach wystąpił u 24,6% chorych w grupie enoksaparyny vs 32,4% chorych z grupy UFH (p = 0,018), a po roku odpowiednio 35,5% vs 44,5% chorych (p = 0,012).

Również w grupie chorych z uniesieniem lub obniżeniem odcinka ST stosowanie enoksaparyny było korzystniejsze niż UFH zarówno w obserwacji 30-dniowej, 20,8% chorych vs 28% chorych (p = 0,0019) jak i rocznej 32% chorych vs 40,4% chorych (p = 0,0011).

Drugorzędowy punkt końcowy: w obserwacji 30-dniowej częstość występowania drugorzędowego punktu końcowego w poszczególnych grupach wynosiła: w grupie z uniesieniem 7,2%, z obniżeniem odcinka ST 11,2%, z inwersją załamka T 5,8% i w grupie innych zmian 4,6% chorych (p < 0,0001), natomiast w obserwacji rocznej odpowiednio 12% chorych vs 20,2 chorych % vs 8,8% chorych vs 8,1% chorych (p < 0,0001).

Chorzy z obniżeniem odcinka ST są obciążeni najwyższym ryzykiem wystąpienia powikłań. W tej grupie chorych korzyści z zastosowania enoksaparyny zamiast heparyny niefrakcjonowanej są największe.