Wstęp. Cel badania
Monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej (PAC pulmonary artery catheters) jest jednym z zaleceń do stosowania u chorych w ciężkim stanie ogólnym. Również u chorych z niewydolnością serca i niską frakcją wyrzutową proponuje się monitorowanie PAC u chorych w stanie ciężkim. Ostatnio publikowane nie randomizowane badania wskazują, że stosowanie cewnika do monitorowania ciśnienia może być przyczyną większej ilości zgonów.
Chorzy z ciężką niewydolnością krążenia bez poprawy pomimo optymalnego leczenia, leczeni szpitalnie w ciągu ostatniego roku, kierowani z przyczyn nagłych do leczenia intensywnego, otrzymujący co najmniej 160 mg furosemidu dziennie (lub ekwiwalent innego leku). Objawy utrzymywały się co najmniej przez ostatnie 3 miesiace pomimo leczenia ACEI i diuretykami, EF <30%, z SBP <125 mmHg, z jednym objawem lub oznaką przewodnienia.
Randomizacja chorych 1:1 do grupy leczonej według obowiązujących zaleceń i do grupy z dodatkowym monitorowaniem PAC. Celem leczenia było obniżenie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej do 15 mmHg lub ciśnienia w prawym przedsionku 8 mmHg. Chorzy otrzymywali leczenie zgodne z zaleceniami i doświadczeniem ośrodka prowadzącego. Chory był oceniany w 7 i 14 dniu i po 1, 2, 3 i 6 miesiącach po opuszczeniu szpitala.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: długość przeżycia po opuszczeniu szpitala w obserwacji 6-miesięcznej.
Drugorzędowy punkt końcowy: ocena parametrów analitycznych BNP i VO2max, test chodu 6-minutowego, kwestionariuszowa ocena stanu zdrowia przez chorego.
Badane grupy nie różniły się pomiędzy sobą. Ciężki stan chorych potwierdzają badania EF 19%, SBP 106 mmHg, poziom kreatyniny 1.5 mg/dl, BNP 974 pg/mmol w grupie PAC i 1018 w grupie leczonej konwencjonalnie p=0.96, średni test 6-minutowego chodu około 400 metrów. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano obniżenie ciśnień w RA i PCWP oraz oporu naczyniowego z wzrostem CI i CO. Liczba chorych u których stosowano leczenie inotropowe lub wazodilatacyjne była porównywalna w grupach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: Średni czas przeżycia po opuszczeniu szpitala (przeszczep serca lub zastosowanie urządzeń wspomagających pracę serca kodowano jako zgon) wyniósł 133 dni w grupie PAC i 135 dni w grupie leczonej konwencjonalnie HR 1.00 (95%CI;0.82-1.21) p=0.99. Zgony 43 w grupie PAC vs 38 w grupie leczonej konwencjonalnie OR 1.26 (95%CI;0.78-2.03) p=0.35. Liczba dni leczenia szpitalnego 8.7 vs 8.3 HR 1.04 (95%CI;0.86-1.27) p=0.67. Wczesne zgony (pobyt szpitalny + 30 dni) 10 vs 11 chorych OR 0.97(95%CI;0.38-2.22) p=0.97. Liczba poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych wyniosła w grupie PAC 47(21.9%) chorych vs 25(11.5%) chorych p=0.04.
Drugorzędowy punkt końcowy: Oceniane parametry (BNP i VO2max, test chodu 6-minutowego) miały tendencję do poprawy w grupie leczonej PAC.
Wnioski
Leczenie zmniejszające overload stosowane w leczeniu szpitalnym powoduje ustąpienie objawów i oznak przewodnienia, w podobnym stopniu przy zastosowaniu monitorowania w tętnicy płucnej jak i bez takiego monitorowania. Dodatkowo PAC związane jest ze wzrostem zdarzeń sercowo-naczyniowych bez wzrostu śmiertelności czy przedłużenia pobytu szpitalnego. Dalsze badania są wskazane celem porównania nie inwazyjnych strategii postępowania z użyciem terapii dostosowanej zarówno do poprawy przeżycia jak i poprawy jakości życia u chorych.
Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, O'Connor CM, Shah MR, Sopko G, Stevenson LW, Francis GS, Leier CV, Miller LW; ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA. 2005 Oct 5, 294(13), 1625-33. [PMID]: 16204662.
drukuj