Wstęp

Ze stentami pokrytymi lekami antyproliferacyjnymi (drug eluting stent, DES), sirolimusem i paklitakselem, związana jest bardzo późna zakrzepica w stencie po pierwszym roku po implantacji stentu, co wcześniej obserwowano tylko w przypadku brachyterapii. Chociaż bardzo późna zakrzepica w stencie zdarza się jedynie u 0,2–0,6% chorych, to jednak klinicznie kończy się zgonem lub zawałem. Niebezpieczeństwo wystąpienia późnej zakrzepicy w stencie wymusza przedłużone stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych. ENDEAVOR jest nowym stentem pokrytym zotarolimusem zaprojektowanym w celu zmniejszenia ryzyka późnej zakrzepicy w stencie. Wyniki przedkliniczne wskazywały, że stent pokryty zotarolimusem (zotarolimus eluting stent, ZES) charakteryzuje się szybszym gojeniem zmiany i przywróceniem prawidłowej funkcji nabłonka w porównaniu ze stentami pokrytymi sirolimusem lub paklitakselem.

Cel badania

Porównanie dwuletnich wyników uzyskanych po implantacji stentu pokrytego zotarolimusem (zotarolimus eluting stent, ZES), w porównaniu ze stentem pokrytym paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES).

Grupę badaną stanowiło 1548 chorych skierowanych do angioplastyki wieńcowej, angiograficznie ze zwężeniem de novo >50% w naczyniach o średnicy światła 2,5–3,5 mm i długością zmiany ≤27 mm.

Randomizacja w stosunku do grupy, w której implantowano ZES (stent ENDEAVOR, n=773 chorych) lub do grupy kontrolnej, w której implantowano PES (stent TAXUS, n=775 chorych). ZES jest stentem kobaltowo-chromowym, pokrytym polimerem z zotarolimusem w ilości 10 µg na każdy milimetr długości stentu. Kontrolne badanie angiograficzne po 9 miesiącach, a ocena kliniczna po 12 miesiącach i po 2 latach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: brak korzyści z zastosowanego leczenia (target vessel failure, TVF) po 2 latach.

Drugorzędowy złożony punkt końcowy: klinicznie (major adverse cardiac events, MACE) zgon, zawał i ponowna rewaskularyzacja (target lesion revascularization, TLR i target vessel revascularization, TVR) oraz po 2 latach zakrzepica w stencie według kryteriów ARC (Academic Research Consortium).

Średni wiek chorych wynosił 64 lata, 68% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 81% chorych, przebyty zawał u 61%, przebytą PCI u 22%, przebyte CABG u 29%, cukrzycę u 31%, hipercholesterolemię u 83%. Palacze (w wywiadzie) – 61% badanych.

Dusznicę bolesną stabilną rozpoznano u 47% chorych, niestabilną u 51%, a zawał u 2%. W III–IV klasie według CCS było 49% chorych. Choroba jednonaczyniowa u 56% chorych, dwunaczyniowa u 27%, a trójnaczyniowa u 17%. Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 42% chorych, w gałęzi okalającej u 26%, w prawej tętnicy wieńcowej u 32%. Zmiany typu B2/C u 70% chorych. Średnia długość zmiany 13,5 mm. Średnio implantowano 1,1 stenta, o średniej długości 21 mm.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach. Brak korzyści z zastosowanego leczenia stwierdzono u 11,1% chorych w grupie, w której implantowano ZES i u 13,1% chorych w grupie, w której implantowano PES (p=0,23).

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE po 2 latach zaobserwowano u 9,8% chorych w grupie, w której implantowano ZES i u 10,0% chorych w grupie, w której implantowano PES (p=0,93). Zmarło 3,1% vs. 2,6% chorych, a zawał stwierdzono u 2,0% vs. 4,1% chorych odpowiednio w grupach (p=0,023). Główna różnica dotyczyła liczby zawałów non-Q stwierdzonych u 1,6% chorych w grupie z implantowanym ZES i u 3,5% chorych w grupie z implantowanym PES (p=0,022), natomiast liczba zwałów z załamkiem Q była porównywalna w grupach (0,4% vs. 0,5%, p=0,72). Ponowną TLR wykonano u 5,9% vs. 4,6% chorych (p=0,29), a TVR u 8,9% vs. 9,2% chorych odpowiednio w grupie z implantowanym ZES vs. PES (p=0,86).

Pomimo, że w grupach nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie w liczbie zakrzepicy pewnej i prawdopodobnej, to jednak trend w kierunku lepszych wyników obserwowano w grupie z implantowanym PES. Zakrzepicę pewną i prawdopodobną po 12 miesiącach stwierdzono u 7 chorych w grupie z implantowanym stentem ZES i u 1 chorego w grupie z implantowanym PES (p=0,07). Pomiędzy 1. a 2. rokiem obserwacji zakrzepicę pewną i prawdopodobną stwierdzono u 1 chorego w grupie z implantowanym stentem ZES i u 6 chorych w grupie z implantowanym PES (p=0,07). Łącznie w okresie 2 lat zakrzepicę pewną i prawdopodobną stwierdzono u 8 vs. 7 chorych odpowiednio w grupach.

W okresie 2 lat średni czas przeżycia (711 dni), jak i koszt leczenia chorych (19 800 $) był porównywalny w grupach.

Wnioski

Po 2 latach obserwacji skuteczność ZES jest porównywalna z PES. Koszt leczenia w przypadku obu stentów jest podobny, chociaż w grupie z implantowanym ZES obserwowano mniejszą liczbę zawałów oraz mniejszą liczbę bardzo późnych zakrzepic.