Wstęp

Dysponujemy jedynie ograniczonymi danymi epidemiologicznymi dotyczącymi chorych hospitalizowanych z powodu zdekompensowanej niewydolności serca (acute decompensated heart failure, ADHF). Chorzy z ADHF są przeważnie wykluczani z badań klinicznych, a stabilizacja stanu ogólnego wymaga stabilizacji w oddziałach intensywnej opieki. Dane uzyskane z prospektywnych rejestrów dotyczących tej grupy chorych mogą być pomocne przy opracowaniu protokołów badań z randomizacją.

Cel badania
Ocena wpływu charakterystyki klinicznej chorych z ADHF na 4-tygodniową i roczną śmiertelność.

Rejestracja prospektywna istotnych danych klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych, ze szczególnym zwróceniem uwagi na występowanie wstrząsu, obrzęku płuc z towarzyszącym nadciśnieniem oraz klasy funkcjonalnej wg skali NYHA przed hospitalizacją. Analizowano śmiertelność po 4 tyg. i po roku obserwacji.

Średni wiek chorych wyniósł 73 lata, mężczyźni stanowili 59% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 60% chorych, dusznicę bolesną u 46%, przebyty zawał u 22%, inne choroby sercowo-naczyniowe u 46%, cukrzycę u 27%, otyłość u 22%, alkoholizm u 12%. Palacze – 34% badanych.

Ostra niewydolność serca była pierwszym objawem choroby u 34% chorych, w I-II klasie wg skali NYHA było 34% chorych, w III – 21%, a w IV klasie – 9%. Inne współistniejące przewlekłe choroby niedotyczące układu krążenia (przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność nerek, nowotwory, niewydolność wątroby, cukrzyca typu 1) – 51% chorych. W podgrupie chorych ze wstrząsem kardiogennym częściej stwierdzano alkoholizm (17% chorych vs 10% chorych w grupie bez wstrząsu, p = 0,02).
Dane kliniczne: najczęstszą przyczyną ADHF była choroba wieńcowa u 61% chorych. Pozostałymi przyczynami były: kardiomiopatia rozstrzeniowa u 15% chorych, nadciśnienie tętnicze u 15%, wada zastawkowa 21%. Więcej niż jeden czynnik etiologiczny ADHF stwierdzono u 17% chorych.

Przy przyjęciu objawy niedokrwienia stwierdzano u 42% chorych (w grupie ze wstrząsem kardiogennym – 49% chorych, w grupie bez wstrząsu – 39%, p = 0,02), zaburzenia rytmu u 25% chorych, infekcje u 20%, przełom nadciśnieniowy u 8%, powikłania po lekach u 7%.

Najczęściej występującym objawem przy przyjęciu był obrzęk płuc stwierdzany u 82% chorych (w grupie ze wstrząsem kardiogennym 60% chorych vs 91% chorych bez wstrząsu, p < 0,0001), wstrząs kardiogenny u 29%, obrzęki obwodowe u 27% (20% chorych w grupie ze wstrząsem kardiogennym vs 30% chorych bez wstrząsu, p = 0,02).

W badaniu radiologicznym klatki piersiowej objawy zastoju u 92% chorych (w grupie ze wstrząsem kardiogennym u 83% chorych, bez wstrząsu u 95% chorych, p < 0,0001). Niedokrwienie w zapisie EKG u 29% chorych (w grupie ze wstrząsem kardiogennym u 39% chorych, bez wstrząsu u 25% chorych, p = 0,001). Średnie wartości EF mierzone echokardiograficznie u 38% chorych (w podgrupach ze wstrząsem i bez wstrząsu odpowiednio: wartość EF 34% vs 40%, p = 0,0001). Podwyższony poziom kreatyniny i zaburzenia funkcji wątroby częstsze w grupie ze wstrząsem kardiogennym przy przyjęciu (p < 0,0001, dla obu parametrów).
Średni czas hospitalizacji był porównywalny w grupach i wynosił 15,1 dnia w grupie ze wstrząsem kardiogennym vs 14,5 dnia w grupie bez powikłań, natomiast hospitalizacja chorych ze wstrząsem na ICU/CCU była istotnie statystycznie dłuższa – 7,6 dni vs 5,7 dni (p = 0,04).
W okresie 4 tyg. zmarło 27,4% chorych, po roku – 46,5%. Po uwzględnieniu zgonów w ICU/CCU śmiertelność 4-tygodniowa wynosiła 43,2%, a roczna – 62,5%. W podgrupie chorych przyjętych ze wstrząsem kardiogennym śmiertelność 4-tygodniowa była znamiennie statystycznie wyższa i wyniosła 57,8% chorych vs 15,2% chorych w podgrupie bez wstrząsu (p < 0,0001), po roku odpowiednio 68,2% vs 37,9% (p < 0,0001). Śmiertelność po 4 tyg. była porównywalna w grupach ze wstrząsem i bez wstrząsu i wynosiła 24,6% vs 26,7%.
W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami zgonu w podgrupie ze wstrząsem kardiogennym był wiek (między 65. a 74. rokiem życia vs < 65. roku życia), zaburzenia rytmu, choroby współistniejące, natomiast w podgrupie bez wstrząsu niewydolność nerek, niedokrwienie w EKG, zaburzenia funkcji wątroby. W badanej populacji najniższą śmiertelność mieli chorzy hospitalizowani z obrzękiem płuc i towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym (7%). Poza wstrząsem kardiogennym na śmiertelność roczną w głównej mierze wpływał stan funkcjonalny wg skali NYHA przed hospitalizacją, a nie obraz kliniczny przy przyjęciu.

Ostra zdekompensowana niewydolność serca jest zespołem różnorodnym pod względem klinicznym. Opierając się na objawach klinicznych wyróżnić można 3 stany pogarszające rokowanie: wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc bez nadciśnienia i zaawansowaną, przewlekłą niewydolność serca. Te dane powinny zostać uwzględnione przy opracowywaniu ewentualnych protokołów badań z randomizacją.