Wstęp. Zmniejszenie przepływu wieńcowego prowadzi do kaskady zaburzeń metabolicznych prowadzących w początkowym okresie do zaburzeń przepuszczalności błon komórkowych, siateczki endoplazmatycznej czy mitochondriów. W błonie mitochondrialnej dochodzi do zahamowania zależnego od ATP kanału K (mKATP) należącego do systemu MPTP (mitochondrial premeability transition pore). Otworzenie porów po wewnętrznej stronie błony mitochondriów prowadzi do spadku potencjału błonowego, depolaryzacji mitochondriów (ucieczka elektronów), rozprzęgnięcia łańcucha oddechowego (zaburzenia oksydatywnej fosforylacji), wypływu cytochromu c i innych czynników proapoptycznych do cytoplazmy, z końcowym obrzmieniem mitochondriów. W zależności od ilości napływającego ATP dochodzi do apoptozy lub martwicy komórki. Reperfuzja naczynia dozawałowego przynoszącą niewątpliwie wiele korzyści wiąże się jednak z powiększeniem uszkodzenia mięśnia sercowego w początkowym okresie, co związane jest z nasileniem procesów metabolicznych i z dalszą dysfunkcją systemy MPTP. Jednym z sugerowanych leków poprawiających integralność błon mitochondrialnych jest cyklosporyna .
Cel badania. Ocena skuteczności cyklosporyny podawanej bezpośrednio przed udrożnieniem naczynia u chorych z trwającym ostrym zawałem serca.
Grupę badaną stanowiło 58 chorych w wieku ≥18 lat z objawami bólowymi w klatce piersiowej trwającymi do 12 godz., z uniesieniem odcinka ST > 0,1 mV w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach w badaniu EKG, kierowanych do leczenia inwazyjnego (percutaneous coronary intervention, PCI). Zamkniecie tętnicy dozawałowej (przepływ TIMI 0) nie był przeciwwskazaniem do włączenia do badania.
Randomizacja do grupy otrzymującej cyklosporynę (n=30 chorych) lub do grupy kontrolnej (n=28 chorych). Cyklosporynę podawano w bolusie w dawce 2,5 mg/kg po rozpuszczeniu w soli (25 mg leku w ml) dożylnie, w okresie krótszym niż 10 min przed zabiegiem bezpośredniego stentowania. Dawka leku została dobrana arbitralnie. U chorych oceniano stężenie markerów uszkodzenia serca i wielkość masy zawału w badaniu MRI.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiany stężenia CKMB i troponiny I.
Drugorzędowy punkt końcowy: ocena wielkość masy zawału w badaniu MRI w 5 dobie po zawale serca, ocena innych parametrów biochemicznych. Klinicznie MACE (major adverse cardiac events) w ciągu pierwszych 48 godzin po uzyskaniu reperfuzji (zgon, niewydolność serca, zawał, udar, nawrót niedokrwienia, ponowna rewaskularyzacja, niewydolność nerek lub wątroby, powikłania naczyniowe, krwawienia).
Średni wiek chorych wyniósł 58 lat, mężczyźni stanowili 80% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 48% chorych, dusznicę bolesną u 14%, cukrzycę u 14%, hiperlipidemię u 45%. Palacze – 57% badanych. Średni BMI – 26,5 kg/m2.
Zmiana zlokalizowana w tętnicy przedniej zstępującej u 41% chorych, w tętnicy okalającej u 10% i w prawej tętnicy wieńcowej u 48%. Średni czas niedokrwienia 297 min. Nieskuteczne leczenie trombolityczne wdrożono u 13 chorych. Po zabiegu PCI przepływ TIMI < 2 u 4 chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: pole powierzchni pod krzywą uwalniania CKMB było istotnie statystycznie mniejsze w grupie leczonej cyklosporyną w porównaniu do grupy kontrolnej. Średnia liczba jednostek CKMB wyniosła 138053 w grupie leczonej cyklosporyną i 247930 w grupie kontrolnej (p = 0,04). Średnia liczba jednostek troponiny I była liczbowo niższa niż w grupie kontrolnej, ale różnica nie osiągnęła istotności statystycznej (112312 vs 129320, p = 0,15).
Drugorzędowy punkt końcowy: masa zawału była istotnie statystycznie mniejsza w grupie leczonej cyklosporyną w porównaniu z grupą kontrolną, 37 vs 46 g (p = 0,04).
Szczytowe stężenie cyklosporyny obserwowano 1 min po podaniu leku. Nie stwierdzono objawów ubocznych po podaniu leku w żadnego chorego, bez zmian w wartościach ciśnienia tętniczego i innych parametrów biochemicznych. W ciągu 48 godz. w grupie leczonej cyklosporyną MACE wystąpił u 3 chorych (u 1 chorego migotanie komór, 1 niewydolność serca i 1 nawrót niedokrwienia), a w grupie kontrolnej MACE u 7 (u 1 chorego migotanie komór i u 6 niewydolność serca).
Wnioski
Podanie cyklosporyny przed udrożnieniem naczynia dozawałowego wiąże się z ograniczeniem wielkości masy zawału.
Piot C, Croisille P, Staat P, Thibault H, Rioufol G, Mewton N, Elbelghiti R, Cung TT, Bonnefoy E, Angoulvant D, Macia C, Raczka F, Sportouch C, Gahide G, Finet G, André-Fouët X, Revel D, Kirkorian G, Monassier JP, Derumeaux G, Ovize M. Effect of cyclosporine on reperfusion injury in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008 Jul 31, 359(5), 473-481. [PMID]: 18669426 .
drukuj
