Nadciśnienie tętnicze w okresie okołooperacyjnym i niestabilne ciśnienie tętnicze stwierdza się u 80% chorych kierowanych do zabiegu kardiochirurgicznego i u więcej niż 25% chorych kierowanych do dużych zabiegów niekardiochirurgicznych. Okołozabiegowe zmiany BP wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia niedokrwienia mięśnia sercowego, udaru, zaburzeń poznawczych i krwawień. Brak jest zaleceń dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego stwierdzanego w okresie pooperacyjnym u chorych leczonych chirurgicznie. Idealnym lekiem do lecenia chorych z nadciśnieniem tętniczym kierowanych do zabiegu kardiochirurgicznego, jest lek o szybkim początku działania, łatwy w dawkowaniu. Najczęściej stosowanymi lekami w takich przypadkach jest nitrogliceryna i nitroprusydek sodu, rzadko BB lub CCB. Klewidypina pochodna dihydropirydyny jest szybko działającym blokerem kanału wapniowego typu L, o krótkim 1 min półokresie trwania

 

Cel badania
Ocenę skuteczności i bezpieczeństwa leczenia klewidypiną w porównaniu z szeroko stosowanymi lekami, nitrogliceryną, nitroprusydkiem sodu i nikardypina u chorych z nadciśnieniem tętniczym kierowanych do zabiegów kardiochirurgicznych.

Grupę badaną stanowiło 1506 chorych w wieku ≥ 18 lat kierowanych do zabiegu pomostowania wieńcowego (zarówno z użyciem jak i bez użycia krążenia pozaustrojowego) i/lub wymiany zastawki. Po randomizacji do dalszego leczenia kwalifikowano chorych z nieprawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego.

Randomizacja do trzech równoległych grupy, grupy otrzymującej klewidypinę i lek porównywany. W pierwszej grupie byli chorzy otrzymujący klewidypinę (n = 268 chorych) lub nitroglicerynę (n = 278 chorych), w drugiej grupie chorzy otrzymujący klewidypinę (n = 296 chorych) lub nitroprusydek sodu (n = 283 chorych) i w trzeciej grupie chorzy otrzymujący klewidypinę (n = 188 chorych) lub nikardypinę (n = 193 chorych). Klewidypinę (0,5 mg/ml) podawano dożylnie w 20% roztworze lipidów, rozpoczynając podawanie z prędkością 0,4 µg/kg/min. W przypadku braku skuteczności co 90 sek. podwajano dawkę do maksymalnej 8,0 µg/kg/min. Nitroglicerynę, nitroprusydek sodu i nikardypinę stosowano zgodnie z obowiązującą praktyką kliniczną w poszczególnych ośrodkach. Unikano stosowania innych leków obniżających ciśnienie tętnicze. Leczenie kontynuowano aż do opuszczenia oddziału intensywnego nadzoru. Pomiary ciśnienia co 5 min w okresie przedoperacyjnym i w czasie operacji, co 15 minut po zabiegu do 4 godz., a następnie co 60 min.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon, zawał, udar i niewydolność nerek w okresie 30 dni po zabiegu operacyjnym.

Drugorzędowy punkt końcowy: skuteczność leczenia klewidypiną, określana jako pole powierzchni pod krzywą powyżej i poniżej wartości prawidłowych SBP (wartość prawidłowa SBP w okresie przed i pooperacyjnym 75-145 mm Hg, w czasie operacji 65-135 mm Hg) normalizowana przez godzinę. Wartość pola powierzchni wyrażano w mm Hg ´ min/godz. Bezpieczeństwo leczenia klewidypiną w obserwacji 30 dniowej.

Średni wiek chorych wyniósł 65 lata, mężczyźni stanowili 74% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 86% chorych, dusznicę bolesną stwierdzono u 59%, przebyty zawał u 18%, przebyte PCI u 22%, przebyte CABG u 5%, niewydolność serca u 18%, migotanie przedsionków u 11%, cukrzycę u 36%, hiperlipidemię u 70%, udar u 7%, chorobę naczyń obwodowych u 15%. Palacze – 20% badanych. Średni BMI – 29,5 kg/m², średnia wartość BP – 142/70 mm Hg.

Pomostowanie wieńcowe wykonano u 77% chorych, wymiana zastawki u 13%, oba zabiegi u 10%. Bez krążenia pozaustrojowego operowano 14% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: poszczególne punkty złożone wystąpiły z podobną częstością w grupach. Łącznie w grupie leczonej klewidypiną zmarło 20(2,8%) chorych, w grupach leczonych pozostałymi lekami 28(3,8%) chorych (p = 0,26), zawał obserwowano u 16(2,3%) vs 17(2,4%) chorych (p = 0,88), udar u 8(1,1%) vs 12(1,7%) chorych (p = 0,38) i niewydolność nerek stwierdzono u 56(7,9%) chorych w każdej z leczonych grup.

Drugorzędowy punkt końcowy: leczenie klewidypiną było istotnie skuteczniejsze w porównaniu z leczeniem nitrogliceryną nitroprusydkiem sodu, a porównywalne z leczeniem nikardypiną. Pole powierzchni pod krzywą SBP wyniosło (mediana) 4,14 mm Hg ´ min/godz. w grupie leczonej klewidypiną i 8,87 Hg ´ min/godz. w grupie leczonej nitrogliceryną (p = 0,0006), w porównaniu z nirtoprusydkiem sodu 4,37 vs 10,5 mm Hg ´ min/godz. (p = 0,0027). Natomiast w grupie leczonej klewidypiną lub nikardypiną odpowiednio 1,79 vs 1,69 mm Hg ´ min/godz. Łącznie we wszystkich grupach leczonych klewidypiną pole powierzchni pod krzywa wyniosło 3,79 mm Hg ´ min/godz. w porównaniu z 7,79 mm Hg ´ min/godz. w pozostałych grupach.

Objawy uboczne z co najmniej jednym objawem groźnym wystąpiły z podobną częstością w grupach, w grupie leczonej klewidypiną u 17,7% chorych, w grupie kontrolnej u 20,0%

 

Klewidypina zastosowana u chorych w okresie okołooperacyjnym jest bezpieczną i alternatywną metodą leczenia, w porównaniu do powszechnie stosowanych leków dożylnych obniżających ciśnienie tętnicze.