Leczenie alteplazą ostrego niedokrwiennego udaru mózgu w ciągu 3 godz. od wystąpienia objawów chorobowych, co najmniej 30% chorych nie miało objawów neurologicznych po 3 miesiącach w porównaniu z grupą otrzymująca placebo. Z tego powodu w obowiązujących rekomendacjach zaleca się podawanie alteplazy w ciągu 3 godzin od początku udaru. Krótki okres czasu którym objęta jest rekomendacja powoduje, że tylko 2% chorych jest leczonych alteplazą. Ocena danych z badań klinicznych wskazuje, że wydłużenie okresu podawania alteplazy do 4,5 godzin w porównaniu z krótkim 3 godzinnym okresem nie wiąże się z większą częstością krwawień śródczaszkowych i zgonów.

 

Ocena skuteczności alteplazy podawanej u chorych z ostrym niedokrwiennym udarem mózgu i ocena bezpieczeństwa w przypadku wydłużenia okresu podawania alteplazy do 4,5 godz.

Grupę badaną stanowiło 821 chorych w wieku pomiędzy 18 a 80 lat, z rozpoznanym ostrym niedokrwiennym udarem mózgu, z objawami od 3 do 4 godz. od ich początku, trwającymi co najmniej 30 min. Wymagane było wykonanie badania CT głowy, a w niektórych przypadkach MRI.

Randomizacja do grupy leczonej alteplazą w dawce 0,9 mg/kg ( maksymalna dawka 90 mg) (n = 418 chorych) lub do grupy placebo (n = 403 chorych). Alteplazę podawano w ilości 10% w bolusie, a pozostała część w godz. wlewie. Nie stosowano heparyn, doustnych antykoagulantów, ASA, hydroksylowanej skrobi lub dekstranu w ciągu 24 godz. po podaniu alteplazy. Można było podawać heparynę podskórnie jako profilaktyką zakrzepicy żył głębokich. Ocena kliniczna chorych po 1., 2. i 24 godz. po podaniu alteplazy, nastypnie po 7, 30 i 90 dniach. Ocena obejmowała badanie kliniczne, wykonanie CY lub MRI, ocenę ubytków neurologicznych w skali NIHSS (National Institutes of Heath Stroke Scale) (< 5 punktów – łagodne uszkodzenie, ≥ 25 punktów – ciężkie uszkodzenie). W 30 i 90 dniu oceniano stan kliniczny w skali Rankina, aktywność chorych w skali Bartel i GOS (Glasgow Outcome Scale).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stan kliniczny oceniany w skali Rankina, z podziałem na stan dobry (0-1 stopień) lub zły (2-6 stopień) w 3 miesiącu badania.

Drugorzędowy punkt końcowy: ocena globalna chorych w poszczególnych skalach w 3 miesiącu badania. W ocenie bezpieczeństwa liczba zgonów, krwawień śródczaszkowych, objawowych krwawień domózgowych, obrzęków mózgu i innych poważnych zdarzeń niepożądanych.

Średni wiek chorych wyniósł 65 lat, mężczyźni stanowili 60% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 62,5% chorych, migotanie przedsionków u 12%, cukrzycę u 16%, przebyty udar 7,7% w grupie leczonej alteplazą i 14,1% w grupie placebo (p = 0,03). Palacze – 30% badanych. Średnia wartość BP – 153/84 mm Hg.

Początek objawów chorobowych pomiędzy ≥ 3 a ≤ 3,5 godziny u 10% chorych, pomiędzy > 3,5 a ≤ 4,0 godz. u 47%, pomiędzy >4,0 a ≤ 4,5n godz. u 39% (u części chorych nie określono dokładnie czasu od początku objawów chorobowych).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie leczonej alteplazą w dobrym stanie neurologicznym było 219 chorych (52,4%), a w grupie placebo 182 chorych (45,2%) po 3 miesiącach obserwacji (OR 1,34; 95% CI 1,02-1,76; p = 0,04). W analizie wieloczynnikowej leczenie alteplazą wiązało się z istotną statystycznie poprawą po leczeniu (OR 1,42; 95% CI 1,02-1,98; p = 0,04).

Drugorzędowy punkt końcowy: leczenie alteplazą wiązało się z lepszymi wynikami leczenia ocenianymi poszczególnymi skalami. W okresie 0-1 w skali Rankina było 52,4% chorych w grupie leczonej alteplazą i 45,2% chorych w grupie placebo (p = 0,04). Powyżej 95 punktów w skali Bartela osiągnęło 63,4 vs 58,6% chorych (p = 0,16), w 1 klasie GOS było 51,0 vs 45,4% chorych (p = 0,11) a w klasie 0-1 w ocenie NIHSS było 50,2 vs 43,2% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,04). W ocenie globalnej z uwzględnieniem wszystkich skal leczenie alteplazą wiązało się z istotnie statystycznie lepszymi wynikami (p = 0,05).

W grupie leczonej alteplazą zmarło 32 chorych, a w grupie placebo 34 chorych. Leczenie alteplazą wiązało się z istotnym statystycznie częstszym zdarzeniami niepożądanymi , które stwierdzono u 113 chorych (27,0%) w porównaniu z 71 chorymi (17,6%) w grupie placebo (OR 1,73; 95% CI 1,24-2,42; p = 0,001). Krwawienia śródmózgowe wystąpiły u 10 chorych w grupie leczonej alteplazą (w tym zmarło 3 chorych) i u 1 chorego w grupie placebo (p = 0,008).

 

Leczenie alteplazą w okresie pomiędzy 3 a 4,5 godz. od wystąpienia objawów udaru niedokrwiennego wiąże się z poprawą wyników klinicznych, w porównaniu z placebo, u chorych z udarem niedokrwiennym. Obserwuje się częstsze objawowe krwawienia śródmózgowe po leczeniu alteplazą.