Optymalny czas podania blokerów receptora GP IIb/IIIa u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTEACS) kierowanych do zabiegów inwazyjnych nie jest określony. Nie jest również do końca jasne czy leki te należy stosować rutynowo przed wykonaniem zabiegu, czy też należy je podawać w czasie zabiegu. Również zalecenia amerykańskie i europejskie różnią się w podejściu do tego tematu. Według American College of Cardiology/ American Heart Association zaleca się u chorych wysokiego ryzyka stosowanie ASA i klopidogrelu lub blokerów receptora GP IIb/IIIa przed wykonaniem angiografii (klasa I zaleceń), natomiast European Society of Cardiology faworyzuje stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA i klopidogrel) z możliwością podania blokerów receptora GP IIb/IIIa u chorych z podwyższonym stężeniem troponin, obniżeniem odcinka ST i cukrzycą (klasa IIa zaleceń). To rozbieżne podejście do stosowania blokerów receptora GP IIb/IIIa wynika głównie z posiadania danych z badań klinicznych wykonanych w okresie przed intensywnym leczeniem farmakologicznym.

 

Porównanie dwóch strategii postępowania u chorych z ACS NSTEMI, wczesnego podania eptifibatidu w porównaniu z opóźnionym podaniem leku w celu zmniejszenia powikłań niedokrwiennych u chorych wysokiego ryzyka.

Grupę badaną stanowiło 9406 chorych w wieku ≥ 18 lat z objawami niedokrwienia mięśnia sercowego w spoczynku trwającymi co najmniej 10 min w okresie do 24 godz. przed randomizacją, zakwalifikowani do leczenia inwazyjnego nie później niż następnego dnia po randomizacji. Chorzy wysokiego ryzyka spełniali dwa lub więcej kryteria włączenia do badania; zmiany niedokrwienne w EKG (obniżenie odcinka ST ≤ 0,1 mV lub przejściowe < 30 min uniesienie odcinka ST w dwóch lub więcej odprowadzeniach EKG), stężenie troponin lub CKMB powyżej górnej granicy normy i wiek ≥ 60 lat.

Randomizacja do grupy otrzymującej eptifibatid wcześnie (n = 4722 chorych) lub do grupy otrzymującej eptifibatid z opóźnieniem (n = 4684 chorych). Po randomizacji chorzy otrzymywali eptifibatid w dwóch bolusach po 180 µg/kg w odstępach 10 min lub placebo. Po pierwszym bolusie rozpoczynano wlew leku z szybkością 2,0 µg/kg/min (w przypadku klirensu kreatyniny < 50 ml/min dawkę redukowano o połowę, a w przypadku krwawień dawkę leku redukowano do jednej-trzeciej). Po wykonaniu angiografii przed wykonaniem zabiegu inwazyjnego u chorych u których wystąpiły objawy kliniczne wymagające podania eptifibatidu lekarz leczący mógł korzystać z kolejnego zaślepionego zestawu. W takich przypadkach chorym którzy otrzymali po randomizacji eptifibatid podawano placebo i odwrotnie. Jeżeli w czasie zabiegu nie podawano kolejnej dawki leku wlew przedłużano do 18-24 godz. Natomiast w przypadku chorych wymagających opóźnionego podania leku wlew przedłużano do 96 godz. lub mniej (minimalnie do 18 godz.). W grupie chorych kierowanych do leczenia kardiochirurgicznego leczenie przedłużano do 2 godz. przed zabiegiem (maksymalnie do 120 godz.). Wszyscy chorzy otrzymywali 162 lub 325 mg ASA doustnie lub 150 do 500 mg dożylnie, a po zabiegu 75 mg dziennie. Tienopirydyny były zalecane w przypadku nietolerancji ASA. UFH lub enoksaparynę stosowano w dawkach w zależności od klirensu kreatyniny. W przypadku stosowania klopidogrelu zalecano dawkę nasycająca 300 mg, natomiast 600 mg stosowano gdy lek podawano w czasie zabiegu PCI. Po zabiegu zalecano stosowanie klopidogrelu w dawce 75 mg dziennie.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony; zgon, zawał, nawrót niedokrwienia wymagający pilnej rewaskularyzacji lub zdarzenia zatorowe do 96 godz.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon lub zawał w ciągu pierwszych 30 dni. W ocenie bezpieczeństwa leczenia krwawienia do 120 godz. po randomizacji, transfuzje, leczenie chirurgiczne, udar, trombocytopenia i zdarzenia niepożądane do 120 godz. po randomizacji.

Średni wiek chorych wyniósł 68 lat, mężczyźni stanowili 68% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 71% chorych, dusznicę bolesną u X%, przebyty zawał u 28%, przebyte PCI u 25%, przebyte CABG u 14%, cukrzycę u 31%, hiperlipidemię u 58%. Klirens kreatyniny < 50 ml/min stwierdzono u 18,4% badanych.

W niskiej klasie ryzyka było 17% chorych, w pośredniej 48% i w wysokiej 35%. Czas od początku objawów do randomizacji wyniósł 5,6 godz. U 97,5% chorych wykonano angiografię w średnim czasie 21,4 godz. po randomizacji. Zabieg inwazyjny wykonano u 59% chorych, do leczenia kardiochirurgicznego skierowano 13%, a farmakologicznie leczono 28%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 439(9,3%) chorych w grupie z wczesnym podaniem eptifibatidu i u 469(10,0%) chorych w grupie z późnym podaniem leku (OR 0,92; 95% CI 0,80-1,06; p = 0,23). Poszczególne składowe punktu piwrwtotnego wystpaiły z podobna częstością w grupach. Zamarło 39 vs 40 chorych (p = 0,87), zawał stwierdzono u 332 vs 358 chorych (p = 0,25), nawrót niedokrwienia u 69 vs 79 chorych ( p = 0,3), a zdarzenia zatorowe obserwowano u 58 vs 59 chorych (p = 0,90).

Drugorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach u 528(11,2%) vs 578(12,3%) chorych odpowiednio w grupie z wczesnym vs opóźnionym podaniem eptifibatidu (OR 0,89; 95% CI 0,79-1,01; p = 0,08).

Duże krwawienia w klasyfikacji TIMI wystąpiły u 118(2,6%) chorych z wczesnym podaniem eptifibatidu i u 83(1,8%) chorych w grupie z późnym podaniem leku (OR 1,42; 95% CI 1,07-1,89; p = 0,015). Małe krwawienia odpowiednio u 166(3,6%) vs 78(1,7%) chorych (OR 2,14; 95% CI 1,63-2,81; p < 0,001).  W klasyfikacji GUSTO ciężkie krwawienia obserwowano u 39(0,9%) chorych w obu grupach, natomiast umiarkowane u 311(6,8%0 vs 198(4,3%) chorych odpowiednio w grupach (OR 1,60; 95% CI 1,33-1,92; p < 0,001). Podania krwi wymagało 403(8,6%) chorych w grupie z wczesnym podaniem eptifibatidu i 311(6,7%) chorych z późnym podaniem leku (OR 1,31; 95% CI 1,12-1,53; p = 0,001).

Udar, trombocytopenię i poważne zdarzenia niepożądane obserwowano u podobnej liczby chorych.

 

Wczesne podanie eptifibatidu przed wykonaniem angiografii u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, nie wykazuje przewagi w uzykanych wynikach klinicznych nad opóźnionym podaniem leku po wykonaniu angiografii. Wczesne podanie leku wiąże się z większym ryzykiem krwawień i potrzebą podania krwi.