Klopidogrel jako prolek ulega konwersji do aktywnego metabolitu w wątrobie, stając się odwracalnym blokerem receptora płytkowego P2Y12. Wrażliwość na klopidogrel jest zmienna osobniczo i jak wykazano w ostatnio ogłoszonych badaniach, u chorych u których stwierdza się izoenzym 2C19 cytochromu P450 dochodzi do utraty jego funkcji (loss-of-function). W tej grupie chorych dochodzi do niepełnego zablokowania płytek i wzrostu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Inna przyczyną zmniejszonej wrażliwości na klopidogrel może być stosowanie leków, które są również metabolizowane przez cytochrom P450 2C19. Z dostępnych danych wynika, że inhibitory pompy protonowej mogą blokować ten izoenzym. W rekomendacjach dotyczących postępowania u chorych po zawale serca zaleca się stosowanie inhibitorów pompy protonowej łącznie z ASA i klopidogrelem pomimo tego, że nie do końca zbadano interakcje pomiędzy tymi lekami.

 

Ocena powiązań pomiędzy stosowaniem klopidogrelu i inhibitorów pompy protonowej a wystąpieniem kolejnego zawału serca po leczeniu szpitalnym z powodu zawału serca.

Grupę badaną stanowiło 2791 chorych w wieku ≥ 66lat, po przebytym zawale serca, którzy byli leczeni klopidogrelem i inhibitorem pompy protonowej po opuszczeniu szpitala. Do badania nie włączono chorych którzy otrzymywali tienopirydyny rok przed przyjęciem do szpitala, oraz otrzymujących inhibitory pompy protonowej celem erydykacji Helicobacter pylori.

Oceniono dane uzyskane od chorych stosujących klopidogrel przez co najmniej 90 dni po opuszczeniu z powodu zawału serca lub do czasu ponownego przyjęcia do szpitala z powodu zawału serca. Do grupy chorych u których rozpoznano ponowny zawał serca (n = 734 chorych) dobierano chorych (w stosunku 1:3) w porównywalnym wieku, u których wykonano zabieg inwazyjny na naczyniach wieńcowych w czasie leczenia szpitalnego, z podobnym okresem leczenia szpitalnego i ryzykiem śmiertelności (n = 2057 chorych), ale bez stwierdzonego zawału serca. Leczenie inhibitorami pompy protonowej określano jako odległe (w okresie 91 do 180 dni przed wystąpieniem zawału serca), poprzednio stosowane (31 do 90 dni przed wystąpieniem zawału serca) i obecne (do 30 dni przed wystąpieniem zawału serca).

Średni wiek chorych wyniósł 77 lat, mężczyźni stanowili 54% badanych. Niewydolność serca stwierdzono u 27,7% w grupie z rozpoznamy zawałem serca i u 18,0% w grupie kontrolnej (p < 0,001), ostrą niewydolność nerek u 6,1 vs 3,3% (p < 0,001), cukrzycę u 28,3 vs 19,9% odpowiednio w grupach (p < 0,001), zaburzenia rytmu u 14%. Inne leki indukujące cytochrom P450 2C19 stosowało 3% chorych, a blokujące 1%.

 

W analizie wieloczynnikowej wykazano, że w grupie chorych leczonych klopidogrelem i stosujących obecnie inhibitor pompy protonowej (przez ostatnie 30 dni przed przyjęciem do szpitala) wzrasta istotnie statystycznie ryzyko zawału serca (OR 1,27; 95% CI 1,03-1,57). Natomiast w grupie leczonej klopidogrelem, ale stosującej inhibitor pompy protonowej w okresie do 30 dni przed przyjęciem do szpitala ryzyko wystąpienia zawału było porównywalne z grupa kontrolną. Oceniając poszczególne leki z grupy inhibitorów pompy protonowej tylko leczenie pantoprazolem nie wiązało się ze wzrostem ryzyka wystąpienia zawału serca (OR 1,02; 95% CI 0,70-1,47), ze zdecydowanie większym ryzykiem w przypadku stosowania innych leków z tej grupy (OR 1,40; 95% CI 1,10-1,77).

Nie wykazano również związku pomiędzy leczeniem klopidogrelem i stosowaniem blokera receptora histaminowego H₂.

 

Leczenie klopidogrelem chorych po przebytym ostrym zawale serca z jednoczasową stosowaniem inhibitorów pompy protonowej innym niż pantoprazol wiąże się ze zmniejszoną skutecznością klopidogrelu i większym ryzykiem ponownego zawału serca.