Wstęp

Istotne hemodynamicznie zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej występuje od 5 do 7 % chorych, u których wykonywane jest badanie koronarograficzne. Trzyletnia śmiertelność chorych leczonych farmakologicznie wynosi prawie 50%, dlatego chorych tych kwalifikuje się do leczenia CABG. Wysoka częstość restenozy, wczesna zakrzepica i śmiertelność związana z zabiegami interwencyjnymi na pniu lewej tętnicy wieńcowej powoduje, że zalecenia ACC/AHA nie rekomendują wykonania zabiegów przezskórnej angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) w tej grupie chorych. Zastosowanie stentów uwalniających leki antyproliferacyjne być może zmieni dotychczasowe zalecenia, ze względu na istotną redukcję ryzyka ponownego zwężenia po ich implantacji w porównaniu ze stentami niepokrytymi lekami.

Cel badania
Ocena bezpieczeństwa i skuteczności zastosowania stentów uwalniających leki antyproliferacyjne u chorych z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej.

Prospektywny rejestr chorych z chorobą pnia kierowanych do leczenia chirurgicznego (CABG) (n = 123 chorych) i PCI (n = 50 chorych).W stratyfikacji ryzyka chorych stosowano wskaźnik Parsonneta. W przypadku zwężenia w ujściu oraz w środkowym odcinku pnia z reguły implantowano jeden stent. W przypadku stentowania rozwidlenia pnia stosowano wszystkie dostępne techniki zabiegowe. Wybór stentu pokrytego paklitakselem lub rapamycyną zależał od operatora. W postępowaniu kardiochirurgicznym z wyboru stosowano implantację tętnicy piersiowej wewnętrznej do tętnicy zstępującej oraz zimną kardioplegię.

Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy: przeżycie bez zawału, rewaskularyzacji, udaru, przejściowego niedokrwienia mózgu, śpiączki (major adverse cardiac and cerebrovascular event, MACCE) w obserwacji 30-dniowej i średnioterminowej (6-12 mies.).

Średni wiek chorych wyniósł 70 lat, odsetek mężczyzn był wyższy w grupie kierowanej do leczenia kardiochirurgicznego (75% vs 50% p < 0,01). Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 85% chorych, dusznicę bolesną stabilną częściej u chorych kierowanych do CABG (55% vs 34% p = 0,02), niestabilną częściej u chorych kierowanych do PCI (46% chorych vs 25% chorych p = 0,02), przebyty zawał 20%, cukrzycę u 34%, hipercholesterolemię u 73%, przebyty udar u 9%,niewydolność nerek częściej w grupie kierowanej do PCI (16% chorych vs 5% chorych p = 0,02).

Wskaźnik Parsonneta był niższy w grupie chorych kierowanych do leczenia chirurgicznego 13,7 ± 9,7 vs 18,3 ± 10,9 w grupie PCI (p = 0,04). Chorych z wysokim ryzykiem zabiegu operacyjnego było 46% w grupie CABG i 64% chorych w grupie PCI (p = 0,04). W grupie PCI 60% chorych miało dystalnie zwężony pień, obejmujący ujście tętnicy zstępującej przedniej i okalającej. Średnia liczba implantowanych stentów wynosiła 2,5 ± 1,4, średnia długość 43,2 ± 28,4 mm. Średnia liczba graftów 3,0 ± 0,8.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w obserwacji 30-dniowej MACCE wystąpił u 17% chorych w grupie CABG i u 2% chorych w grupie PCI (p < 0,01). Główna różnica dotyczyła liczby zdarzeń mózgowych (8% chorych vs 0% chorych, p = 0,03) oraz VT/VF (9% chorych vs 0% chorych, p = 0,03). Nie odnotowano znamiennej statystycznie różnicy dotyczącej liczby zgonów (5% chorych vs 2% chorych, p = 0,34).

W średnioterminowej obserwacji MACCE nie wystąpił u 83% i 75% chorych z grupy CABG oraz u 89% i 83% chorych z grupy PCI (p = 0,20), odpowiednio po 6 mies. i po roku. Nie odnotowano znamiennej statystycznie różnicy dotyczącej liczby zgonów (13% i 15% chorych w grupie CABG vs 4% i 4% chorych w grupie PCI).

Pomimo wyższego odsetka chorych wysokiego ryzyka w grupie leczonej angioplastyką wieńcową PCI z użyciem stentów uwalniających lek antyproliferacyjny u chorych z chorobą pnia miał porównywalny odsetek powikłań w obserwacji krótko- i średnioterminowej do grupy leczonej chirurgicznie. Dane te wskazują na potrzebę przeprowadzenia randomizowanych badań.