Wstrząs jest stanem zagrożenia życia, związanym z wysoką śmiertelnością. Stabilizacja hemodynamiczna chorych oprócz podawania płynów wymaga także leków adrenergicznych, z których najczęściej stosowanymi są dopamina i norepinefryna. Oba leki wpływają, w niejednakowym stopniu, zarówno na receptory alfa-adrenergiczne, jak i beta-adrenergiczne. Efekt alfa-adrenergiczny wiąże się ze wzrostem napięcia mięśniówki naczyń, ale jednocześnie ze spadkiem rzutu serca i przepływu miejscowego, głównie skórnego, trzewnego i nerkowego. Efekt beta-adrenergiczny wiążę się z dodatnim efektem inotropowym i chronotropowym oraz zwiększonym przepływem trzewnym. Pomimo odmiennego wpływu dopaminy i norepinefryny na przepływ nerkowy, trzewny czy też na oś przysadkową, leki te są rekomendowane jako leki pierwszego rzutu do użycia u chorych we wstrząsie.

Ocena skuteczności dopaminy i norepinefryny zastosowanych u chorych we wstrząsie.

Grupę badaną stanowiło 1679 chorych w wieku ≥18 lat, we wstrząsie wymagającym podania wazopresorów. Wstrząs rozpoznano w przypadku SBP <100 mmHg pomimo podawania płynów (co najmniej 1000 ml krystaloidów lub 500 ml koloidów), z objawami hypoperfuzji tkankowej (zaburzenia świadomości, marmurkowatość skóry, wydalanie moczu <0,5 ml/kg/godzinę lub stężenie kwasu mlekowego >2 mmol/l).

Randomizacja do grupy, w której podawano dopaminę (n=858) lub norepinefrynę (n=821). Dawka dopaminy mogła być zwiększana lub zmniejszana o 2 µg/kg/min, a norepinefryny o 0,02 µg/kg/min, do maksymalnej dawki 20 µg/kg/min w przypadku dopaminy lub 0,19 µg/kg/min w przypadku norepinefryny. Jeżeli po maksymalnych dawkach nadal utrzymywały się objawy hipotensji, dodatkowo podawano norepinefrynę w próbie otwartej. Epinefrynę, dobutaminę i wazopresynę podawano dla ratowania życia. Chorych oceniano co 6 godzin przez pierwszych 48 godzin, następnie co 8 godzin w 3., 4. i 5. dniu, a następnie raz dziennie w 6., 7., 14., 21. i 28. dniu. Stan chorych oceniano w skali APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation) w momencie przyjęcia do oddziału ratunkowego, a wydolność narządów w skali SOFA (sequential organ failure assessment) w ciągu pierwszych 7 dni a następnie w 14., 21. i 28. dniu.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba zgonów po 28 dniach trwania badania.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgony w oddziale ratunkowym, w szpitalu po 6 i 12 miesiącach, czas pobytu w oddziale ratunkowym, liczba dni leczenia niewymagających stosowania urządzeń wspomagających ani innych leków wazopresorowych. Objawy uboczne kwalifikowane jako: zaburzenia rytmu, zawał serca, martwica skóry, niedokrwienie kończyn oraz infekcje.

Średni wiek chorych wynosił 68 lat, 57% badanych stanowili mężczyźni.

Najczęściej rozpoznawano wstrząs septyczny: u 62% chorych, wstrząs kardiogenny u 17% i hipowolemiczny u 15%, inny typ wstrząsu u 6%. Średnia liczba punktów w skali APACHE II wyniosła 29, w skali SOFA – 9. W grupie leczonej dopaminą większa liczba chorych wymagała podania norepinefryny w próbie otwartej niż w grupie leczonej norepinefryną (26% v. 20% chorych, p<0,001), ale dodatkowa dawka leku była porównywalna w grupach.

Po 28 dniach dane uzyskano od 99% chorych, po 6 miesiącach od 86% i po roku od 62%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w poszczególnych odstępach czasowych zmarła porównywalna liczba chorych. W czasie leczenia w oddziale ratunkowym zmarło 50,2% chorych w grupie leczonej dopaminą i 45,9% chorych leczonych norepinefryną (p=0,07). W czasie leczenia szpitalnego zmarło odpowiednio w grupach 59,4% v. 56,6% chorych (p=0,24), po 28 dniach 52,5% v. 48,5% chorych (p=0,10), po 6 miesiącach 63,8% v. 62,9% chorych (p=0,71) i po roku 65,9% v. 63,0% chorych (p=0,34).

Drugorzędowy punkt końcowy: średni czas pobytu w oddziale ratunkowym (5 dni) i w szpitalu (12 dni) był podobny w grupach. Porównywalna liczba chorych wymagała dodatkowych leków wazopresyjnych, jak i urządzeń wspomagających funkcje życiowe.

Najczęstszym objawem ubocznym były zaburzenia rytmu, w tym migotanie przedsionków, które stwierdzono u 86% chorych. Częściej zaburzenia rytmu obserwowano w grupie leczonej dopaminą: u 24,1% chorych w porównaniu z 12,4% chorych w grupie leczonej norepinefryną (p<0,001). W dodatkowej analizie oceniającej liczbę zgonów w 28. dniu w grupie chorych ze wstrząsem septycznym, kardiogennym i hypowolemicznym wykazano, że wśród chorych ze wstrząsem kardiogennym liczba zgonów była istotnie statycznie większa w grupie leczonej dopaminą, niż w grupie leczonej norepinefryną (p=0,03).

 

Nie wykazano różnic w liczbie zgonów w grupie chorych we wstrząsie, których leczono dopaminą lub norepinefryną jako lekami pierwszego rzutu, jednak leczenie dopaminą wiązało się z większą liczbą zaburzeń rytmu.