Wprowadzenie pierwotnej angioplastyki poprawiło angiograficzne i kliniczne wyniki leczenia chorych z ostrym zawałem serca. Jednak po uzyskaniu reperfuzji w naczyniu epikardialnym obserwuje się pogorszenie przepływu tkankowego, co wynika z mikroembolizacji materiałem uwolnionym z blaszki miażdżycowej jak i jest efektem mechanicznego zmiażdżenia skrzepu znajdującego się w naczyniu. Mechaniczna protekcja obwodowa u chorych z ostrym zawałem serca powinna poprawić wyniki leczenia, chociaż wyniki badań nie potwierdzają tej tezy.

 

Ocena kiedy obwodowa protekcja skutecznie poprawia integralności mikrokrążenia i poprawia wyniki leczenia u chorych z ostrym zawałem serca.

Grupę badaną stanowiło 116 chorych kierowanych do pierwotnego przezskórnego zabiegu inwazyjnego na naczyniach wieńcowych (primary percutaneous coronary intervention, PPCI) do 12 godz. od początku objawów chorobowych. Do badania włączano chorych z bólem w klatce piersiowej trwającym więcej niż 30 min, z uniesieniem odcinka ST > 2 mm w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach. Zmiany w naczyniach o wymiarze 2,75 do 4,5 mm, ze stenozą > 70%.

Randomizacja do grupy w której stosowano protekcję obwodową w czasie PPCI (n = 60 chorych) lub do grupy kontrolnej w której wykonywano zabieg PPCI tradycyjnie (n = 59 chorych). Jak systemu protekcyjnego używano balonowego system dystalnego GuardWire. Materiał aspirowano za pomocą cewnika Export. Wszyscy chorzy otrzymywali 300 mg ASA i 300-600 mg klopidogrelu. W czasie zabiegu stosowano UFH z wydłużeniem ACT do 300 sek. U chorych oceniano przepływ TIMI jak i przepływ tkankowy (TIMI myocardial perfusion, TMP) i przepływy wieńcowe przed i po zabiegu PPCI. Kontrolne badanie po 1 i 6 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ocena uszkodzenia miokardium bezpośrednio po zabiegu PPCI.

Drugorzędowy punkt końcowy: klinicznie zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja naczynia z powodu niedokrwienia (target vessel revascularization, TVR).

Średni wiek chorych wyniósł 57 lat, mężczyźni stanowili 78% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 44% chorych, cukrzycę u 21%. Palacze – 62% badanych.

Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 54% chorych, w tętnicy okalającej u 8% i w prawej tętnicy wieńcowej u 38%. Choroba dwu lub trzynaczyniowa u 28%. Średni czas od początku objawów do stentowania naczynia – 333 min. Średnio implantowano 1,2 stenta na jednego chorego.

Po zabiegu przepływ TIMI 3 obserwowano u 96% chorych w grupie w której stosowano protekcję obwodową i u 81% chorych w grupie kontrolnej (p = 0,016). Przepływ TMP 3 był również istotnie statystycznie częściej obserwowano w grupie w której stosowano protekcję obwodową, u 65% w porównaniu z 38% chorych w grupie kontrolnej (p = 0,001). Podobnie w podgrupie chorych z przepływem TIMI 3, przepływ TMP 3 stwierdzono u 67 vs 47% (p = 0,007).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po zabiegu PPCI zarówno przepływ szczytowy w naczyniach wieńcowych był istotnie statystycznie wyższy w grupie w której stosowano protekcję obwodową. W warunkach podstawowych wyniósł 23,2 vs 18,0 cm/s (p = 0,029), po podaniu adenozyny 39,2 vs 30,6 cm/s odpowiednio w grupie z protekcją obwodową i w grupie kontrolnej (p = 0,014). Również opór w mikrokrążeniu był istotnie statystycznie niższy w grupie w której stosowano protekcję obwodową zarówno w warunkach podstawowych (4,18 vs 5,34 mm Hg/cm/s, p = 0,36) jak i po podaniu adenozyny (2,38 vs 3,11 mm Hg/cm/s, p = 0,030)

Drugorzędowy punkt końcowy: po 6 mies. punkt złożony wystąpił podobną częstością w grupach (p = 0,40). Zmarło 2 chorych w grupie kontrolnej, zawał obserwowano u 1 chorego w każdej z grup, a ponowną TVR wykonano u 3 vs 2 chorych w grupie z protekcja obwodowa vs w grupie kontrolnej. Nie wykazano różnic pomiędzy grupami w parametrach echokardiograficznych w kontrolnym badaniu po 6 mies.

 

Protekcja obwodowa skutecznie chroni przed uszkodzeniem tkankowym, co jednak nie poprawia wyników leczenia u chorych z ostrym zawałem serca.