Wstęp. W badaniach klinicznych nie wykazano różnic pomiędzy bezpośrednim stentowaniem zmian w naczyniach wieńcowych, a stentowaniem poprzedzonym balonowym poszerzeniem zmiany. Obserwacje kliniczne wskazują na mniejsze uszkodzenie ściany naczynia i mniejszą częstości embolizacji obwodowej przy stentowaniu bezpośrednim. Dane te wskazują na mniejsze uszkodzenie mikrokrążenia po zabiegach z stentowaniem bezpośrednim. Nowym wskaźnikiem inwazyjnym jest indeks oporu mikrokrążenia (index of microcirculatory resistance, IMR), określający stan mikrokrążenia niezależnie od obszaru epikardialnego. IMR oblicza się jako iloczyn średniego ciśnienia w części dystalnej naczynia wieńcowego i średni czas trwania hiperemii.
Cel badania. Porównanie stentowania bezpośredniego z stentowaniem poprzedzonym rozszerzeniem zmiany z oceną stanu mikrokrążenia i poziomu troponin po zabiegu inwazyjnym (percutaneous coronary intervention, PCI) u chorych z dusznicą bolesną.

Grupę badaną stanowiło 50 chorych w wieku ≥18 lat z dusznicą bolesną lub dodatnim testami prowokacyjnymi, kierowani do planowego zabiegu PCI, z pojedynczą zmianą de novo i stenozą >50% i <100% w naczyniu natywnym. Stentowano zmiany z częściową rezerwą przepływu (fractional flow reserve, FFR) <0,80.

Randomizacja do grupy w której wykonywano stentowanie bezpośrednie (n=25 chorych), lub do grupy w której implantację stentu poprzedzano poszerzeniem zmiany (n=25 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali 600 mg klopidogrelu i 500 mg ASA dzień przed zabiegiem. W czasie zabiegu podawano UFH. Parametry przepływu wieńcowego określano u każdego chorego przed (tylko FFR) i po wykonaniu zabiegu (CFR, IMR i FFR) (rezerwa przepływu wieńcowego - coronary flow reserve, CFR). Pomiar średniego ciśnienia w części dystalnej naczynia wieńcowego elektrodą termodilucyjną. Hyperemię wywoływano podając 140 µg/kg/min adenozyny przez żyłę udową, a średni czas trwania hyperemii wyliczano z krzywej termodilucji.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 74% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 68% chorych, przebyty zawał/PCI u 39%, cukrzycę u 22%, dyslipidemię u 62%. Palacze – 32% badanych. Średni BMI – 27,5 kg/m2.
Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 44% chorych, w tętnicy okalającej u 24% i w prawej tętnicy wieńcowej u 32%. Średni wymiar naczynia – 2,9 mm, minimalny wymiar światła – 1,1 mm, stenoza – 62%. Średnia długość stentów – 20,2 mm. Średnio implantowano 1,2 stenty. FFR przed PCI – 0.68, po zabiegu – 0,91.

IMR był istotnie statystycznie niższy w grupie stentowania bezpośredniego i wyniósł 13±3,3 w porównaniu do 24,1±14 w grupie z implantacją stentu poprzedzoną poszerzeniem zmiany (p<0,01). W analizie wieloczynnikowej wykonanie lub nie wykonanie predylatacji było niezależnym czynnikiem wielkości IMR po zabiegu (OR 11,1; 95%CI od 5,0 do 17,1; p=0.01). CFR po PCI była podobna w grupach i wyniosła 3,3 vs 3,0 odpowiednio w grupach (p=0,64).
Po PCI u 20% chorych obserwowano wzrost poziomu troponiny T >0,03 ng/ml. W grupie chorych z stentowaniem bezpośrednim obserwowano niższe wartości w porównaniu do grupy u których implantacje stentu poprzedzano poszerzeniem zmiany, ale różnica nie osiągnęła istotności statystycznej (0,035 vs 0,17 ng/ml, p=0,07). Natomiast IMR był istotnie statystycznie wyższy w grupie chorych z zawałem okołozabiegowym w porównaniu do grupy bez wzrostu stężenia troponiny i wyniósł 24,7±13,3 dla grupy z zawałem i 16,9±10,2 dla grupy bez wzrostu poziomu troponiny.

Wnioski. Stentowanie bezpośrednie wiąże się z mniejszą dysfunkcją mikrokrążenia w porównaniu z stentowaniem poprzedzonym balonowym poszerzeniem zmiany u chorych z dusznicą stabilną.