Postępujące zmiany w gałce ocznej w przebiegu cukrzycy, głównie retinopatia i obrzęk plamki prowadzą do ślepoty chorych wraz z wiekiem. Ścisła kontrola glikemii i ciśnienia tętniczego u chorych z nadciśnieniem tętniczym, znacznie opóźniają progresję zmian cukrzycowych w gałkach ocznych, ale stałe utrzymanie prawidłowych wartości u wielu chorych jest bardzo trudne. Blokada układu renina-angiotensyna u chorych z cukrzycą typu 2 zmniejsza ryzyko nefropatii i chorób sercowo-naczyniowych, natomiast nie oceniano wpływ leków tej grupy na rozwój retinopatii cukrzycowej. Blokery receptora angiotensynowego są zalecane u chorych z cukrzycą typu 2 z mikroalbuminurią i makroalbuminurią, oraz jak wykazano hamują rozwój mikroalbuminurii u chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2.

 

Ocena skuteczności kandesartanu w zahamowaniu progresji retinopatii u chorych z cukrzycą typu 2.

Grupę badaną stanowiło  chorych w wieku 37-75 lat, z cukrzycą typu 2, trwającą od 1 do 20 lat, nie wymagający leczenia insuliną w ciągu roku od postawienia rozpoznania, bez albuminurii (w dwóch rannych pomiarach moczu wydalanie albumin < 20 µg/min), bez nadciśnienia tętniczego (BP ≤ 130/85 mm Hg), a w przypadku chorych leczonych z pwodu nadciśnienia tetniczego BP ≤ 160/90 mm Hg. Nasilenie retinopatii oceniane w skali ETDRS (Elary Treatment Diabetic Retinopathy Study) jako ≥ 20/10 i ≤ 47/47.

Randomizacja do grupy leczonej kandesartanem (n = 951 chorych) lub do grupy placebo (n = 954 chorych). Początkowa dawka kandesartanu wynosiła 16 mg dziennie. Po miesiącu dawkę zwiększano do 32 mg dziennie. Dawka leków w czasie badania mogła ulec zmniejszeniu. Dno każdego oka oceniano na podstawie zdjęć steroskopowych. Kontrolne zdjęcia wykonywano po 6 mies. po roku i następnie corocznie. Skala ETDRS składa się z 11 poziomów określających nasilenie retinopatii. Ciśnienie tętnicze oznaczano co 6 mies., inne badania corocznie do zakończenia badania. Chorzy byli obserwowani co najmniej 4 lata.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: progresja retinopatii ocenianej jako zmiana o trzy poziomy w skali ETDRS.

Drugorzędowy punkt końcowy: regresja retinopatii oceniana jako zmniejszenie o co najmniej trzy poziomy zmian w skali ETDRS, rozpoznanie proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej lub klinicznie istotny obrzęk plamki, lub oba stany.

Średni wiek chorych wyniósł 57 lat, mężczyźni stanowili 50% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 62% chorych, przebyty zawał u 5%, przebyty udar u 2%. Palacze – 27% badanych. Średni BMI – 29,5 kg/m², średnia wartość BP – 123/76 mm Hg. Średni czas trwania cukrzycy 8,8 lat.

Bez leczenia farmakologicznego cukrzycy było 2% chorych, leczonych insuliną – 17%, doustnymi lekami hipoglikemizującymi – 62% i insulina i lekami doustnymi – 19%. Stężenie hemoglobiny glikolizowanej przez cały okres badania było porównywalne w grupach. W czasie badania 72% chorych w grupie otrzymującej kandesartan i 77% chorych w grupie placebo było leczonych innymi lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze (p = 0,026).

Różnica pomiędzy grupą leczoną kandesartanem a placebo w wartości BP wyniosła 4,3/2,5 mm Hg w grupie leczonej lekami przeciwnadciśnieniowymi wyjściowo (p < 0,0001 dla obu parametrów, w grupie nieleczonej różnica wynosiła dla SBP 2,9 mm Hg (p = 0,0003), dla DBP 1,3 mm Hg (p = 0,0045).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: progresję retinopatii obserwowano u 161(17%) chorych leczonych kandesartanem i u 182(19%) chorych w grupie placebo (HR 0,87; 95% CI 0,70-1,08; p = 0,199). W analizie wieloczynnikowej również nie wykazano różnic pomiędzy grupami (p = 0,156).

Drugorzędowy punkt końcowy: regresję retinopatii obserwowano u 180(19%) chorych leczonych kandesartanem i u 136(14%) chorych w grupie placebo (HR 1,34; 95% CI 1,08-1,68; p = 0,009). W analizie wieloczynnikowej uwzględniającej wyjściowy stopień retinopatii, czas trwania cukrzycy, wydalanie albumin, stężenie hemoglobiny glikolizowanej, leczenie nadciśnienia tętniczego i SBP (p = 0,004) jak i z uwzględnieniem zmian parametrów w czasie (p = 0,015), leczenie kandesartanem było postępowaniem skuteczniejszym.

Rozpoznanie proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej lub klinicznie istotny obrzęk plamki, lub oba stany stwierdzono u 192(20%) chorych w grupie leczonej kandesartanem i u 193(20%) chorych w grupie placebo (HR 0,97, p = 0,773).

Objawy uboczne wystąpiły z podobną częstością w grupach. Badanie przerwało 4% chorych w grupach.

 

Leczenie kandesartanem chorych z cukrzycą typu 2, z łagodną lub umiarkowaną retinopatią cukrzycową może prowadzić do regresji retinopatii.