Bezpośrednie stentowanie zmian u chorych ze świeżym zawałem serca (acute myocardial infarction, AMI) jest procedurą bezpieczną i skuteczną, co wykazano w kilku badaniach w wyselekcjonowanych grupach. Korzyści z bezpośredniego stentowania w dłuższym okresie czasu nie są określone.

Ocena kliniczna i angiograficzna długoterminowych wyników leczenia bezpośrednim stentowaniem w porównaniu ze stentowaniem poprzedzonym plastyką balonową zmiany u chorych z AMI.

Grupę badaną stanowiło 217 chorych w wieku > 18 lat, z bólem w klatce piersiowej trwającym > 20 min, z uniesieniem odcinka ST ≥ 1 mV w co najmniej 2 sąsiadujących odprowadzeniach lub z niediagnostycznym EKG, ale ze zwiększonymi stężeniami markerów uszkodzenia serca, przyjętych do leczenia do 12 godz. od wystąpienia początkowych objawów lub 12–24 godz. w przypadku przedłużania się bólu niedokrwiennego.

Randomizacja chorych do grupy bezpośredniego stentowania zmiany (n = 110) lub do grupy, w której stentowanie poprzedzone było plastyką balonową zmiany (n = 107). Wszyscy chorzy otrzymywali ASA (300–500 mg doustnie) i UFH w dawce nasycającej 5000 U z dodatkowym podawaniem w zależności od ACT. Zakładano implantację 1 stentu, rozprężanego pod ciśnieniem ≥ 12 i ≤ 16 atm. W przypadku plastyki zmiany dobierano balon do wymiaru światła 1:1. Chorym, u których implantowano stent, po zabiegu podawano ASA 150 mg dziennie i tiklopidynę 250 mg 2 razy dziennie przez 8 tyg. Kontrolne badanie angiograficzne wykonywano po roku, a kontrolne badanie kliniczne po 5 latach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: klinicznie poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe (major adverse cardiac events, MACE), zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja (target lesion revascularization, TLR) w czasie pobytu szpitalnego, liczba okluzji odgałęzień (o wymiarze ≥ 1 mm) i zakrzepicy w stencie.

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE do 5 lat obserwacji, ocena angiograficzna.

Średni wiek chorych wynosił 56,5 roku, mężczyźni stanowili 79% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 47% chorych, przebyty zawał u 16%, przebyte PCI u 5%, cukrzycę u 17%. Palacze – 67% badanych. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST u 96% chorych, bez uniesienia u 4%. Zaopatrywana zmiana w tętnicy przedniej zstępującej występowała u 44% chorych, w okalającej u 11% i w prawej tętnicy wieńcowej u 45%. Choroba wielonaczyniowa została stwierdzona u 45% chorych. Technicznie zabieg był skuteczny u większości chorych. W grupie randomizowanej do stentowania bezpośredniego u 12% chorych wykonano predylatację zmiany. Czas trwania zabiegu wynosił 59 min w grupie stentowania bezpośredniego i 72 min w grupie predylatacji (p < 0,001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w czasie leczenia szpitalnego MACE wystąpiły u podobnej liczby chorych w grupach. Odnotowano zgon 2 chorych w grupie predylatacji, zawał u 1 chorego w grupie stentowania bezpośredniego. TLR wykonano u 3 chorych w grupie stentowania bezpośredniego i u 2 chorych w grupie predylatacji. Zakrzepicę w stencie stwierdzono u 2 vs 1 chorego, poważne krwawienia u 2 vs 4 chorych, a okluzję odgałęzień u 3 vs 4 chorych odpowiednio w grupach.

Drugorzędowy punkt końcowy: po 5 latach zmarło 10 chorych w grupie stentowania bezpośredniego i 14 chorych w grupie predylatacji (p = 0,35), zawał odnotowano u 8 vs 7 chorych (p = 0,83), a TLR wykonano u 34 vs 25 chorych (p = 0,21).

W kontrolnym badaniu angiograficznym wykonanym po roku u 186 chorych minimalny wymiar światła była większy w grupie predylatacji, a późna utrata światła większa w grupie stentowania bezpośredniego, ale różnice nie były istotne statystycznie. Natomiast stenoza w stencie oceniana jako procent wymiaru światła była większa i istotna statystycznie w grupie bezpośredniego stentowania 42,0 ± 25,1% vs 34,6 ± 20,8% (p = 0,03), również liczba chorych z ponowną restenozą w stencie była większa w grupie stentowania bezpośredniego: 30 vs 16% chorych (p = 0,024).

 

Chociaż 5-letnie wyniki kliniczne nie różnią się pomiędzy grupami, to stentowanie bezpośrednie jest związane z wyższym odsetkiem restenozy w stencie po roku od zabiegu. Nie zaleca się wykonywania bezpośredniego stentowania u wszystkich chorych z AMI.