Optymalne postępowanie inwazyjne u chorych ze zmianą w naczyniu wieńcowym (angioplastyka balonowa vs stentowanie) w głównej mierze zależy od jakościowej oceny angiograficznej (quantitative coronary angiography, QCA). Inne metody oceny takie jak: ocena za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (intravascular ultrasound, IVUS) czy ocena przepływu (fractional flow reserve, FFR) nie były porównywane z QCA.

Cel badania
Ocena postępowania w czasie zabiegów inwazyjnych (percutaneous coronary angiography, PCI) na podstawie różnych metod pomiaru zmiany w naczyniu wieńcowym.

Grupę badaną stanowiło 259 chorych w wieku 18–70 lat, z dusznicą bolesną stabilną, ze zmianą w jednym lub dwóch naczyniach o wymiarze > 2,75 mm i długością zmiany do 25 mm.

Randomizacja chorych do grupy stentowania bezpośredniego, w której na podstawie QCA dobierano średnicę stentu (rozmiar 1,1–1,3 razy większy niż wymiar naczynia) (n = 80), do grupy stentowania bezpośredniego, w której średnicę stentu ustalano na podstawie IVUS (rozmiar > 80% minimalnej powierzchni naczynia w części dystalnej i proksymalnej zmiany naczyniowej, ocenianej jako media-to-media, lub minimalna powierzchnia stentu > 7,5 mm²) (n = 83), do grupy, w której wykonywano angioplastykę naczyniową z oceną IVUS (rozmiar użytego balonu 0,9–1,0 do wymiaru media-to-media lub > 65% minimalnej powierzchni naczynia w części dystalnej i proksymalnej zmiany naczyniowej, lub minimalna powierzchnia naczynia > 6,0 mm²) (n = 96).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe (major adverse cardiac events, MACE) zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja (repeat coronary revascularization, RCR) po 6 mies.

Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe pierwotnego punktu końcowego.

Średni wiek chorych wynosił 54 lata, mężczyźni stanowili 73% badanych. Przebyty zawał stwierdzono u 41% chorych, cukrzycę u 11%, hiperlipidemię u 46%. Palacze – 50% badanych. Średnia wartość EF – 52%.

Zmiana w tętnicy przedniej zstępującej występowała u 41% chorych, okalającej u 26%, w prawej tętnicy wieńcowej u 33%. Zmianę typu A wg klasyfikacji ACC/AHA stwierdzono u 59% chorych, typu B1 u 27% i typu B2 u 14%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił rzadziej w grupie stentowania bezpośredniego w porównaniu z grupą chorych, u których wykonano angioplastykę wieńcową. W grupie, w której wykonano stentowanie na podstawie QCA, punkt złożony wystąpił u 13 chorych (16,2%), w grupie stentowanej z oceną IVUS u 6 chorych (7,3%; p < 0,05 vs pozostałe grupy) i w grupie angioplastyki z oceną IVUS u 21 chorych (21,8%; p < 0,05 vs grupa stentowana z oceną QCA).

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon i zawał wystąpiły z podobną częstością w grupach. Liczba ponownych rewaskularyzacji naczynia (target vessel revascularization, TVR) również była podobna w grupach, natomiast różnica dotyczyła głównie ponownych rewaskularyzacji miejsca uszkodzenia (target lesion revascularization, TLR) – 6 chorych (7,5%) w grupie stentowanej z oceną QCA, 3 chorych (3,6%) w grupie stentowanej z oceną IVUS i 12 chorych (12,7%) w grupie angioplastyki z oceną IVUS (p < 0,05 vs pozostałe grupy).

Angiograficznie największy wymiar minimalny naczynia (przy porównywalnej wielkości naczyń przed zabiegiem) po zabiegu obserwowano w grupie chorych stentowanych z oceną IVUS. Minimalny wymiar naczynia w poszczególnych grupach wyniósł: w grupie stentowanej z oceną QCA 3,06 ± 0,52 mm, w grupie stentowanej z oceną IVUS 3,34 ± 0,55 mm (p < 0,05 vs pozostałe grupy) i w grupie angioplastyki z oceną IVUS 2,94 ± 0,62 mm.

Ponownie badanie angiograficzne wykonano u 217 chorych, stwierdzając angiograficznie restenozę u 26,6% chorych w grupie stentowanej z oceną QCA, u 9,6% w grupie stentowanej z oceną IVUS (p < 0,01) i u 20,8% w grupie, w której wykonano angioplastykę z oceną IVUS.

 

Ocena IVUS po bezpośrednim stentowaniu jest najefektywniejszą metodą postępowania. Bezpośrednie stentowanie z oceną IVUS może być alternatywną opcją dla chorych mających przeciwwskazania do przedłużonej terapii przeciwpłytkowej, jak również wskazania do wszczepienia stentu uwalniającego leki.