Wstęp. Hiperglikemia jest istotnym czynnikiem złego rokowania u chorych po przebytym ostrym zespole wieńcowym (acute coronary events, ACS). Kontrola poziomu glikemii jest bardzo ważnym elementem postępowania, ale droga jaką osiąga się prawidłowy poziom glikemii nie jest ostatecznie pewna. Insulina stosowana u chorych po ACS zmniejsza śmiertelność w obserwacji długookresowej, natomiast obserwuje się trend w kierunku większej ilości zawałów serca i udarów. Ostatnio kwestionuje się stosowanie pochodnych sulfonylomocznika u chorych z chorobą wieńcową ze względu na niekorzystny efekt metaboliczny, ale nie weryfikowano tej tezy w badaniach klinicznych. Metformina wpływa korzystnie na przeżycie, ale obserwacje te pochodzą z badania populacji ogólnej. Brak jest badań określających skuteczność leków obniżających poziom glukozy w celu określenia późnego rokowania u chorych w różnych manifestacjach choroby wieńcowej.
Cel badania. Ocena wpływu leków obniżających poziom glukozy na rokowanie w obserwacjach długoterminowych u chorych z cukrzycą i przebytym ACS.

Grupę badaną stanowiło 1181 chorych z cukrzycą typu 2 lub wyjściowym poziomem glukozy >11,0 mmol/l i podejrzeniem zawału mięśnia sercowego (ból w klatce piersiowej trwający >15 min w ciągu ostatnich 24 godz.) lub świeżymi zmianami w EKG (nowe załamki Q i/lub zmiany odcinka ST w dwóch odprowadzeniach).

Randomizacja do trzech ramion badania: grupy leczonej 24 godz. wlewem insuliny z glukozą, a następnie leczenie insuliną kontynuowano podając ją podskórnie, z częstą kontrolą glikemii celem utrzymania poziomu glukozy w graniach 5-7mmol/l (n=474 chorych), do grupy leczonej tak samo jak w grupie pierwszej, ale dalsza kontrola glikemii zależała od decyzji lekarza prowadzącego (n=473 chorych) lub do grupy leczonej w zależności od decyzji lekarza prowadzącego (n=306 chorych). Kontrolne badanie po 3, 6, 9 i 12 mies. Insuliną było leczonych n=690 chorych przy opuszczaniu szpitala, lekami doustnymi (lub dietą) n=491 chorych. Średni okres obserwacji wyniósł 2,1 lat w grupie leczonej insuliną i 2,5 lat w grupie leczonej lekami doustnymi.

Średni wiek chorych wyniósł 68 lat, mężczyźni stanowili 67% badanych. Nadciśnienie tętnicze częściej stwierdzono u chorych leczonych insuliną w porównaniu do grupy leczonej lekami doustnymi, u 54% vs 41% chorych (p<0,0001), przebyty zawał u 39% vs 27% (p<0,0001), przebyte PCI u 10% vs 6% (p=0,033), przebyte CABG u 13,5% vs 7% (p=0,001), niewydolność serca u 22% vs 11% (p<0,0001) odpowiednio w grupach. Palacze - 22% badanych w grupie leczonej insuliną i 29% w grupie leczonej środkami doustnymi (p=0,008). Średni BMI – 28,5 kg/m², średnia wartość BP - 136/77 mm Hg.
Średni czas trwania cukrzycy 10,4 lat w grupie leczonej insuliną i 4,4 lata w grupie leczonej lekami doustnymi (p<0,001). U 86% chorych rozpoznano zawał serca (47% chorych zawał załamkiem Q, 53% zawał nonQ), u 9% dusznicę bolesną u 5% chorych diagnoza była niepewna.
Śmiertelność i chorobowość: w czasie obserwacji zmarło 206 chorych, u 162 rozpoznano zawał serca a u 54 udar mózgu. Związek pomiędzy leczeniem lekami przeciw cukrzycowymi a śmiertelność, zawałem serca i udarem zestawiono w tabeli.
Tabela 1. Wpływ insuliny pochodnych sulfonylomocznika i metforminy na śmiertelność i chorobowość.

	Insulina	sulfonylomocznik	metformina
	HR (95%CI)	HR (95%CI)	HR (95%CI)
zgon	1,12 (0,83-1,51)	1,08 (0,78-1,50)	0,91 (0,61-1,34)
zgon sercowo-naczyniowy	1,05 (0,75-1,46)	1,15 (0,80-1,64)	0,93 (0,60-1,43)
zawał/udar	1,73 (1,26-2,37)	0,81 (0,57-1,14)	0,63 (0,42-0,95)

 Leczenie insuliną w porównaniu do leczenia pochodnymi sulfonylomocznika i metforminą nie miało wpływu na liczbę zgonów ogólem i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Leczenie insuliną wiązało się z istotnym statystycznie wzrostem ryzyka zawału lub udar mózgu, natomiast leczenie metforminą z obniżeniem ryzyka. Stosowanie pochodnych sulfonylomocznika nie miało wpływu na liczbę zawałów i udarów.
Dodatkowo analizowano wyniki uzyskane w grupie chorych u których włączono leczenie insuliną po przyjęciu do szpitala w przebiegu ACS (n=245 chorych) i w grupie chorych u których nie stosowano insuliny przy przyjęciu i przy opuszczaniu szpitala (n=422 chorych). Średni wiek chorych wyniósł 66 lat w grupie w której włączono insulinę i 68 lat w grupie leczonej lekami doustnymi (p=0,039), mężczyźni stanowili 69% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 49% chorych leczonych insuliną i u 49% w grupie leczonej lekami doustnymi (p=0,022), przebyty zawał u 28%, przebyte PCI u 7,5%, przebyte CABG u 7,5%, niewydolność serca u 11,5%. Palacze - 28% badanych. Średni BMI – 28,5 kg/m², średnia wartość BP - 136/77 mm Hg. Liczba zgonów ogółem i zgonów sercowo-naczyniowych była porównywalna z grupą leczona lekami doustnymi. Natomiast ryzyko zawału i udaru było istotnie statystycznie większe w grupie w której włączono leczenie insuliną HR 2,07 (95%CI 1,37-3,14; p=0,0006).

Wnioski. W dokonanej analizie post hoc ryzyko zawału serca i udaru mózgu jest istotnie statystycznie wyższe przy leczeniu insuliną, a leczenie metforminą ma działanie protekcyjne.