Wstęp. Obecna diagnostyka zatorowości płucnej oparta jest na sekwencyjnym wykonaniu badań, oznaczeniu D-dimerów, ocena żył kończyn dolnych w badaniu ultrasonograficznym i wykonaniu spiralnej tomografii komputerowej płuc. Z wielowarstwową tomografią komputerową (multislice computed tomography, MSCT) wiąże się nadzieje na dokładniejszą wizualizację zmian zatorowych w tętnicach segmentowych i podsegmentowych. Z opublikowanych badań wynika, że MSCT może być wystarczającym badaniem do rozpoznania zatorowości płucnej, a badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych jest kwestionowane.
Cel badania. Ocena dwóch strategii postępowania opartych na oznaczeniu D-dimeru i wykonaniu MSCT, lub dodatkowo z oceną ultrasonograficzną żył kończyn dolnych.

Grupę badaną stanowiło 1819 chorych którzy zgłosili się do oddziału ratunkowego i u których podejrzewano zatorowość płucną, z powodu nagłego początku objawów, znacznej duszności lub bólu klatce piersiowej, po wykluczeniu innych schorzeń.Diagnosis of PE by MSCT Alone or Combined With Venous Ultrasonography of the Leg

Randomizacja do grupy w której oznaczano D-dimery, wykonywano badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych i wykonywano MSCT (n=916 chorych), lub do grupy w której oznaczano D-dimery i wykonywano MSCT (n=903 chorych). U wszystkich chorych oceniano czynniki ryzyka zatorowości płucnej w skali Geneva. Oznaczenie stężenia D-dimerów zlecano tylko u chorych z niskim i umiarkowanym ryzykiem zatorowości płucnej. Chorych z wysokim ryzykiem kierowano do badania ultrasonograficznego. W przypadku poziomu D-dimerów ≥500 ng/ml chorych kierowano do badania ultrasonograficznego. Chorzy bez głębokiej zatorowości żylnej byli kierowani na badanie MSCT. W grupie chorych z niepewnym wynikiem badania MSCT wykonywano scyntygrafię płuc. W grupie bez oceny ultrasonograficznej postępowanie identyczne, z tym że pominięto fazę badania ultrasonograficznego. W przypadku rozpoznania zmian zatorowych w badaniu ultrasonograficznym, MSCT lub w badaniu scyntygraficznych, chorzy byli leczeni typowo. U chorych z ujemnym wynikiem nie stosowano leczenia.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba zdarzeń zatorowych w obserwacji 3 mies. w grupie nieleczonych chorych.

Średni wiek chorych wyniósł 59,5 lat, mężczyźni stanowili 45% badanych.
Przebyta zatorowość żylna u 19% chorych, zatorowość żylna w rodzinie u 14%, choroby nowotworowe u 8%, przebyty duży zabieg chirurgiczny u 6%, środki antykoncepcyjne stosowane przez 5%, hormonalna terapia zastępcza u 3,5%. Ból w klatce piersiowej u 69% badanych, duszność u 72%, omdlenia u 22%, krwioplucie u 5%. Objawy głębokiej zakrzepicy żylnej u 13% chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie chorych w których oznaczano poziom D-dimerów, wykonywano badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych i wykonywano MSCT, leczenia nie wdrożono u 678 chorych, a dane po 3 mies. uzyskano od 649 chorych. W grupie w której oznaczano poziom D-dimerów i wykonywano MSCT leczenia nie wdrożono u 658 chorych, a wyniki uzyskano od 627 chorych. W analizie per protocol po 3 mies. zatorowość żylna rozpoznano u 3 chorych w grupie z wykonywana ultrasonografią żył kończyn dolnych i u 2 chorych w grupie bez ultrasonografii. Całkowita różnica pomiędzy grupami wyniosła 0,0% (95%CI;-0,9do 0,8). W analizie intention-to-diagnose zatorowość płucną rozpoznano u 2 chorych w każdej z grup, z całkowitą różnicą 0,0% (95%CI;-0,8 do 0,8).
W grupie chorych z wykonywanym badaniem ultrasonograficznym, zakrzepicę żył głębokich stwierdzono u 53 chorych i u chorych tych nie wykonywano MSCT. Porównując koszty, strategia oparta na oznaczeniu D-dimerów i wykonaniu MSCT jest o 24% (95%CI;19-30) tańsza od strategii z dodatkowa oceną ultrasonograficzna żył kończyn dolnych w analizie per protocol i o 21%(95%CI;17-27) w analizie intention-to-diagnose.

Wnioski. Strategia oparta na ocenie D-dimerów i wykonaniu MSCT jest strategia bezpieczną celem wykluczenia zatorowości płucnej. Badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych może być wykonywane u chorych z przeciwwskazaniami do wykonania MSCT.