Wstęp. Cel badania
W przypadku zatorowości płucnej badaniem z wyboru jest angiografia, która to metoda jest kosztowna i inwazyjna. Wykazano, że u tych, u których wykonano angiografię i nie podano leczeniu u 1% dochodzi do incydentów zatorowych w ciągu 3 miesięcy. Celem pracy była ocena skuteczności i bezpieczeństwa strategii diagnostycznej obejmującej oznaczenia d-dimrów, usg żyl kk dolnych i spiralnej CT jest u chorych leczonych ambulatoryjnie (w izbie przyjęć).
Chorzy kierowani do izby przyjęć z podejrzeniem zatorowości płucnej definiowanej jako ostry nowopowstały lub pogorszenie duszności lub ból w klp bez wyraźnej etiologii.
Chorzy włączeni do badania byli oceniani w skali oceny prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej wg Wicki (Geneva score). Następnie u chorych wykonywano oznaczenie d-dimerów. Wynik ujemny(d-dimer<500ug/l) dyskwalifikował z dalszego badania, w przypadku wyniku dodatniego wykonywano badanie usg żył kk dolnych. U chorych u których stwierdzano żylną chorobę zatorowo-zakrzepową włączano do leczenia przeciwkrzepliwego. U pozostałych chorych wykonywano spiralna CT. Chorych z wynikiem ujemnym kwalifikowano do grupy niskiego lub umiarkowanego ryzyka wykluczając zatorowość płucną, natomiast u chorych z wysokim ryzykiem wykonywano angiografię tętnic płucnych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: (skuteczność) odsetek chorych u których końcowe rozpoznanie ustalono bez angiografii tętnicy płucnej.
Drugorzędowy punkt końcowy: (bezpieczeństwo) odsetek chorych u których w ciągu 3 miesięcy wystąpiły incydenty zatorowości pomimo wykluczenia zatorowości płucnej.
Prawidłowy poziom d-dimeru(<500ug/l) wykazano u 280 chorych, w grupie tej w trzymiesięcznej obserwacji nie stwierdzono incydentów zakrzepowo-zatorowych. Tylko u 5/74 chorych z wysokim klinicznie wskaźnikiem prawdopodobieństwa zatorowości płucnej stwierdzono niski poziom d-dimeru w porównaniu do 275/891 chorych z klasy niskiej i umiarkowanej p<0.0001. Dodatni wynik badania usg stwierdzono u 92(9.5%) chorych (jednocześnie z podwyższonym poziomem d-dimeru). Spiraną CT wykonano u 593(61%) chorych stwierdzając skrzęp w 124(12.4%) przypadkach. U 8 chorych z wysokim ryzykiem klinicznym zatorowości płucnej wykonano angiografię a u 11 chorych z powodu niejednoznacznego badania CT wykonano scyntygrafie płuc, stwierdzajac łącznie zatorowość płucną u 6 chorych. Ogółem rozpoznano zatorowość płucną u 222(23%) chorych.
W obserwacji 3-miesięcznej 743 chorych, 58 miało włączone leczenie przeciwkrzepliwe z innych powodów (głównie FA), a u 7 chorych wystąpił incydent zatorowy [ryzyko zatorowości 1%(95%CI;0.5-2.1%].
Wnioski
Strategia diagnostyczna objemująca oznaczanie d-dimeru, usg żył kk dolnych i spiralną CT daje zgodność diagnostyczną u 99% chorych kierownych do izby przyjęć z podejrzeniem zatorowości płucnej jest bezpieczna i wskazuje, że spiralna CT w połączeniu z usg wyklucza chorobę.
Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AL, Leftheriotis G, Barghouth G, Cornuz J, Hayoz D, Bounameaux H. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multicenter management study. Am J Med. 2004 Mar 1, 116(5), 291-299. [PMID]: 14984813.
drukuj
