Zmniejszenie ryzyka restenozy po implantacji stentów pokrytych lekiem antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES) w porównaniu ze stentami metalowymi, było przyczyną ich szerokiego zastosowania w praktyce klinicznej. Jednak z długoterminowych obserwacji wynika, że po implantacji DES częściej występuje późna zakrzepica, zgony lub zawały. Przyjmuje się, że późne zdarzenia kliniczne spowodowane są gorszym gojeniem się zmiany naczyniowej. Również wczesne odstawienie podwójnej terapii przeciwpłytkowej jest czynnikiem ryzyka późnej zakrzepicy w stencie. W obecnych rekomendacjach zaleca się stosowanie klopidogrelu przez 12 miesięcy po implantacji DES u chorych bez wysokiego ryzyka krwawień. Optymalny okres leczenia dwoma lekami przeciwpłytkowymi po implantacji DES nie jest obecnie określony, a dane uzyskane z badań nie są jednoznaczne.

 

Stosowanie przez okres dłuższy niż 12 miesięcy podwójnej terapii przeciwpłytkowej u chorych, u których implantowano DES.

Grupę badaną stanowiło 2701 chorych, u których przed co najmniej 12 miesiącami implantowano DES, i którzy nie przebyli poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych lub dużych krwawień od momentu implantacji stentu oraz stosowali dwa leki przeciwpłytkowe w momencie randomizacji. Do badania nie włączono chorych z poważnymi chorobami wewnętrznymi i nierokującymi przeżycia powyżej roku.

Randomizacja do grupy leczonej dalej dwoma lekami przeciwpłytkowymi klopidogrelem (75 mg dziennie) i ASA (100–200 mg dziennie) (n=1357) lub do grupy otrzymującej tylko ASA (n=1344). Wszyscy chorzy byli leczeni zgodnie z obowiązującymi zaleceniami (statyny, BB, ACEI). Kontrolne badania co 6 miesięcy.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zawał lub zgon z przyczyn sercowych po 2 latach.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon z każdej przyczyny, zawał, udar, zakrzepica w stencie (według definicji Academic Research Consortium), ponowna rewaskularyzacja oraz duże krwawienia według kryteriów TIMI.

 

Średni wiek chorych wynosił 62 lata, 70% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 57% chorych, przebyty zawał u 3,5%, przebyte PCI u 12,5%, cukrzycę u 26%, hiperlipidemię u 43%, incydenty mózgowe u 4%. Palacze – 31% badanych.

Dusznica bolesna stabilna u 37% chorych, niestabilna u 41%, zawał serca bez uniesienia odcinka ST u 11% i z uniesieniem odcinka ST również u 11%. Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 49% chorych, w gałęzi okalającej u 19%, w prawej tętnicy wieńcowej u 29% i w pniu lewej tętnicy wieńcowej u 3%. Średnio implantowano 1,3 stenta, o średniej długości 31 mm. Najczęściej implantowano stent pokryty sirolimusem w 57% przypadków, paklitakselem w 24%, zotarolimusem w 19%. Prawie 90% chorych było włączonych do badania w okresie 12–18 miesiący po implantacji stentu. Średni czas obserwacji wyniósł 19 miesięcy po włączeniu do badania i 33 miesiące po implantacji stentu.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie leczonej dwoma lekami przeciwpłytkowymi punkt pierwotny wystąpił u 1,8% chorych i u 1,2% chorych w grupie kontrolnej (HR 1,65; 95% CI 0,80–3,36; p=0,17).

Drugorzędowy punkt końcowy: nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w ilości zdarzeń poszczególnych składowych punktu drugorzędowego. Łącznie zmarło 1,6% chorych w grupie leczonej dwoma lekami przeciwpłytkowymi i 1,4% chorych w grupie kontrolnej (p=0,24), zawał rozpoznano u 0,8% v. 0,7% chorych (p=0,49), udar stwierdzono u 1,0% v. 0,3% chorych (p=0,19), rewaskularyzację wykonano u 3,1% v. 2,4% chorych (p=0,22), pewną zakrzepicę w stencie potwierdzono u 0,4% chorych w grupach (p=0,76). Punkt złożony obejmujący: zgon z każdej przyczyny, zawał i udar obserwowano u 3,2% chorych w grupie leczonej dwoma lekami przeciwpłytkowymi i u 1,8% chorych w grupie kontrolnej (p=0,05), natomiast zgon z przyczyn sercowych, zawał i udar obserwowano u 2,7% v. 1,3% chorych odpowiednio w grupach (p=0,06). Duże krwawienia zaobserwowano u 0,2% chorych w grupie leczonej dwoma lekami przeciwpłytkowymi i u 0,1% chorych w grupie kontrolnej (p=0,35).

 

Stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych przez okres dłuższy niż 12 miesięcy u chorych po implantacji stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym nie jest skuteczniejsze od monoterapii ASA w zmniejszeniu liczby zawałów i zgonów z przyczyn sercowych.