Rewaskularyzacja zmian w naczyniach wieńcowych powodująca ustąpienie niedokrwienia jest powszechnie akceptowaną strategią poprawiającą rokowanie u osób z chorobą wieńcową. Jednak nie wszystkie zmiany stenotyczne wymagają stentowania, nawet w przypadku obecności objawów o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Stentowanie zwężeń nieistotnych hemodynamicznie poprawia samopoczucie chorych, ale nie ma wpływu na ich przeżycie. Zdefiniowanie istotności zwężenia w badaniu angiograficznym jest trudne. Określenie cząstkowej rezerwy wieńcowej (fractional flow reserve, FFR) w czasie badania inwazyjnego pozwala rozpoznać zmiany z istotnym zwężeniem w przypadku niepewnego obrazu w badaniu angiograficznym. FFR < 0,75 identyfikuje zmiany istotne hemodynamicznie, dzięki czemu uzyskuje się bardzo dobre wyniki leczenia zmian w obserwacji krótkotrwałej, brak jest jednak danych o wynikach odległych takiego postępowania.

Cel badania
W badaniu DEFER u chorych stabilnych z dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej i czynnościowo nieistotnymi zwężeniami w naczyniach wieńcowych oceniano rezerwę przepływu, kierując do leczenia inwazyjnego chorych ze zwężeniami istotnymi hemodynamicznie. W omawianej pracy przedstawiono wyniki 5-letniej obserwacji.

Grupę badaną stanowiło 325 chorych z pojedynczą zmianą de novo, ze zwężeniem > 50% w naczyniu natywnym o wymiarze > 2,5 mm, bez cech odwracalnego niedokrwienia w badaniu nieinwazyjnym wykonanym w ciągu ostatnich 2 mies.

Randomizacja chorych do grupy, w której oceniano FFR w zmianach stenotycznych przed wykonaniem zabiegu inwazyjnego (percutaneous coronary intervention, PCI) (n = 167), lub do grupy, którą kierowano do PCI, a stentowania zmiany dokonywano na podstawie obrazu angiograficznego (n = 158). W grupie, w której oceniano przepływ wieńcowy, u 91 chorych (grupa z odroczonym stentowaniem) FFR wynosiła ≥ 0,75, a chorych kierowano do leczenia farmakologicznego, natomiast u 76 chorych FFR wynosiła < 0,75 i zmiany stentowano. W grupie kierowanej do PCI (bez oceny FFR) przed zabiegiem stentowania oceniano przepływ wieńcowy. U 90 chorych FFR wynosiła ≥ 0,75 (grupa stentowana pomimo braku wskazań), a u 68 chorych < 0,75. Chorzy z FFR < 0,75 z obu grup, łącznie 144 chorych, stanowili grupę referencyjną badania. Kontrolne badania kliniczne przeprowadzono po 1, 3, 6, 12, 24 i 60 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: poważne incydenty sercowo-naczyniowe (major adverse cardiac events; MACE), zgon, zawał, rewaskularyzacja po 2 latach.

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE po 5 latach. Klasa funkcjonalna wg CCS i liczba przyjmowanych leków przeciwdusznicowych.

Średni wiek chorych wynosił 61 lat, mężczyźni stanowili 80% badanych w grupie referencyjnej i 64% badanych w pozostałych dwóch grupach (p < 0,05). Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 37% chorych, cukrzycę u 12%, hiperlipidemię u 47%. Palacze – 26% badanych. Średnia wartość EF – 67. Średnia wartość FFR w grupie referencyjnej wynosiła 0,56, w pozostałych grupach 0,87 (p < 0,05). Po 5 latach oceną objęto 313 chorych (97%).

Drugorzędowy punkt końcowy: po 5 latach MACE obserwowano istotnie statystycznie częściej w grupie chorych z FFR < 0,75 – u 52 chorych (39%) w porównaniu z 43 chorymi (24%) w pozostałych grupach (p = 0,03). Nie stwierdzono natomiast różnicy w liczbie MACE pomiędzy grupą z odroczonym stentowaniem a grupą stentowaną z prawidłowym FFR: 21 vs 24 chorych (p = 0,52). Zgon sercowy i zawał serca w ciągu 5 lat zanotowano u 15,7% chorych w grupie referencyjnej i u 11,2% chorych w pozostałych grupach (p = 0,003). Różnica pomiędzy grupą z odroczonym stentowaniem a stentowaną pomimo prawidłowego przepływu była nieistotna statystycznie (3,3 vs 7,9% chorych; p = 0,21). Liczba zgonów sercowych i zawałów była pięciokrotnie wyższa (15,7 vs 3,3% chorych; p = 0,002) w grupie chorych z funkcjonalnie istotną stenozą u których wykonano stentowanie zmiany, a grupą chorych z podobną zmianą w badaniu angiograficznym, ale bez stenozy istotnej funkcjonalnie.

Odsetek chorych bez objawów dławicy był istotnie statystycznie wyższy w grupie referencyjnej w poszczególnych okresach obserwacyjnych (p < 0,001 po miesiącu, po roku, po 2 latach i p = 0,028 po 5 latach). Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami z nieistotną funkcjonalnie stenozą leczoną farmakologicznie a grupą, w której chorym implantowano stenty. Odsetek chorych przyjmujących leki przeciwdusznicowe po 5 latach był podobny w grupach (64%).

Wyniki kliniczne odroczonego stentowania zmiany o niepewnym obrazie w badaniu angiograficznym z FFR ≥ 0,75 są bardzo dobre. Ryzyko zgonu sercowego i zawał serca powiązany z takimi zmianami jest < 1% na rok; stentowanie zmiany nie zmniejsza ryzyka.