U chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) implantacja stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES) jest sprawdzonym, bezpiecznym i skutecznym sposobem postępowania. Dotychczasowe wyniki leczenia chorych ze STEMI dotyczą niewielkich grup chorych, ale kilkuletnie obserwacje wskazują na długoterminowe utrzymywanie się korzystnego efektu terapii.

 

Trzyletnie wyniki leczenia chorych ze STEMI po implantacji DES lub stentu metalowego (bare metal stent, BMS) w przebiegu STEMI.

Grupę badaną stanowiło 626 chorych w wieku >18 lat, z bólem w klatce piersiowej trwającym >30 minut, z dolegliwościami trwającymi do 12 godzin od ich początku, z uniesieniem odcinka ST powyżej 4 mm w 2 sąsiadujących odprowadzeniach łącznie, z zawężeniem lub zamknięciem tętnicy odpowiedzialnej za zawał, z możliwością przejścia zmiany prowadnikiem.

Randomizacja do grupy, w której implantowano DES (n=313 chorych) lub do grupy, w której implantowano BMS (n=313 chorych). Wybór DES lub BMS zależał od decyzji operatora. Dodatkowo chorych randomizowano do grupy, w której stosowano protekcję obwodową (filtr) lub wykonywano typową angioplastykę wieńcową. Wszyscy chorzy otrzymywali 300–500 mg ASA i 300–600 mg klopidogrelu przed zabiegiem oraz 10000 IU heparyny bezpośrednio po przybyciu do pracowni. Po zabiegu wszyscy chorzy otrzymywali statynę, klopidogrel (przez 12 miesięcy), ASA, BB i ACEI przy obniżonej frakcji wyrzutowej (<45%). Kontrolne badanie kliniczne po 1., 6. i 15. miesiącu i po 3 latach, angiograficzne po 8 miesiącach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events) zgon, zawał, udar, ponowna rewaskularyzacja (target lesion revascularization, TLR, target vessel revascularization, TVR).

Średni wiek chorych wynosił 62 lata, 73% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 33% chorych, przebyty zawał u 6,5%, przebyte PCI/CABG u 5%, cukrzycę u 10%, hiperlipidemię u 20%. Palacze – 54% badanych.

Czas od początku dolegliwości do zgłoszenia się do szpitala – 200 min, czas door-to-balloon – 25 min. Zmiana w gałęzi przedniej zstępującej u 41% chorych, w gałęzi okalającej u 12%, w prawej tętnicy wieńcowej u 47%. Filtr założono u 41% chorych, a u większości chorych implantowano stent. Użyto 1,3 stentu na zmianę, średnia długość stentu wynosiła 22 mm. Stent CYPHER (sirolimus) implantowano u 47% chorych, TAXUS (paklitaksel) u 40%, ENDEAVOR (zotarolimus) u 13%. Stent DRIVER (kobaltowy) u 38% chorych, EXPRESS (stalowy) u 39%, inny stent stalowy u 23%. Kontrolne badanie wykonano u 573 chorych (92%).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE obserwowano istotnie statystycznie rzadziej w grupie z implantowanym DES, u 11,5% chorych, w porównaniu z 18,2% chorych w grupie z implantowanym BMS (p=0,024). Różnica wynikała głównie z liczby ponownych TLR, które wykonano u 6,1% v. 16,3% chorych odpowiednio w grupach (p<0,001). Nie obserwowano różnic w liczbie zawałów (4,2% v.5,4% chorych w grupie z implantowanym DES v. BMS, p=0,58) i udarów (4,2% v.5,4% chorych), chociaż w grupie z implantowanym BMS obserwowano mniejszą ilość zgonów (10,5% v. 6,4% chorych, p=0,084). Natomiast z przyczyn sercowych zmarło istotnie statystycznie więcej chorych z implantowanym DES (6,1% v. 1,9% chorych, p=0,013). Większą korzyść z implantowanego DES odnieśli młodsi chorzy (<63 lat), kobiety, chorzy bez stwierdzonej cukrzycy, ze zmianą w naczyniu o wymiarze ≤3,1 mm, bez widocznej skrzepliny w badaniu angiograficznym, u których implantowano stent o długości ≤18 mm, oraz chorzy ze zmianami zlokalizowanym w gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej lub w prawej tętnicy wieńcowej.

Zakrzepicę w stencie stwierdzano z podobną częstością w grupach (4,2% chorych w grupie z implantowanym DES i 3,5% chorych w grupie z implantowanym BMS, p=0,8), w tym również zakrzepicę pewną (1,6% v. 3,2% chorych, p=0,29)

 

Trzyletnie wyniki badania potwierdzają korzystny efekt po implantacji DES, w porównaniu z BMS, u chorych ze STEMI kierowanych do PCI, chociaż w grupie z implantowanym DES obserwuje się większą ilość zgonów z przyczyn sercowych, niezwiązanych z zawałem lub zakrzepicą w stencie.