Wstęp
U chorych z licznymi czynnikami ryzyka, kierowanych do dużych zabiegów chirurgicznych naczyniowych (operacja aorty brzusznej lub naczyń poniżej wiązadła pachwinowego) ryzyko powikłań okołooperacyjnych jest wyższe. W aktualnych zaleceniach proponuje się wykonanie nieinwazyjnych testów kardiologicznych przed operacją, a w przypadku stwierdzenia zmian niedokrwiennych zaleca się wykonanie angiografii i rewaskularyzacji. Badania te opóźniają wykonanie operacji, a w niektórych przypadkach nie są możliwe do wykonania. Również rewaskularyzacja z implantacją stentu znacznie opóźnia wykonanie zabiegu ze względu na duże ryzyko wystąpienia krwawień w czasie stosowanego leczenia przeciwpłytkowego.
Cel badania
Ocena korzyści wynikających z wykonania rewaskularyzacji naczyń wieńcowych u chorych z niedokrwieniem mięśnia sercowego, kierowanych do chirurgicznego zabiegi naczyniowego.
Grupę badaną stanowiło 101 chorych z co najmniej 3 z wymienionych czynników ryzyka sercowego: wiek > 70 lat, dusznica bolesna, przebyty zawał potwierdzony na podstawie posiadanej dokumentacji lub obecności patologicznych załamków Q w EKG, wyrównana lub udokumentowana niewydolność serca, leczona cukrzyca, dysfunkcja nerek (stężenie kreatyniny > 160 μmol/l), przebyty udar lub przemijające niedokrwienie mózgu (transient ischemic attacks, TIA). Chorzy, u których w próbach obciążeniowych stwierdzono niedokrwienie mięśnia sercowego, byli włączani do badania.
Randomizacja chorych do grupy leczonej inwazyjnie, z wykonaniem rewaskularyzacji przed zabiegiem chirurgicznym (n = 49) lub do grupy leczonej farmakologicznie (n = 52), kierowanych niezwłocznie do zabiegu naczyniowego. W okresie przedoperacyjnym u chorych stosujących BB kontynuowano leczenie. Chorym, którzy nie otrzymywali BB, podawano bisoprolol w dawce 2,5 mg dziennie, ze zwiększeniem dawki w celu osiągnięcia spoczynkowego HR 60–65 bpm. Leczenie kontynuowano po zabiegu. Chorym wykonywano kontrolne EKG i oznaczano stężenie troponiny T po 1, 3, 7 i 30 dniach od zabiegu.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgony z każdej przyczyny i zawał w okresie od rozpoczęcia badań do 30. dnia po zabiegu.
Drugorzędowy punkt końcowy: zgony i zawały do roku po zabiegu.
Średni wiek chorych wynosi 71 lat, mężczyźni stanowili 88% badanych.
Dusznicę bolesną stwierdzono u 46% chorych, przebyty zawał u 98%, niewydolność serca u 46%, niewydolność nerek u 20%, cukrzycę u 32%
W grupie kierowanej do rewaskularyzacji na podstawie dodatniego testu obciążeniowego, chorobę dwunaczyniową miało 12 chorych, trzynaczyniową – 33, zajęcie pnia występowało u 4 chorych. Zabieg przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) wykonano u 32 chorych, pomostowanie aortalno-wieńcowe (coronary artery bypass grafting, CABG) u 17 chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 21 chorych (42,9%) w grupie leczonej inwazyjnie i u 17 chorych (32,7%) w grupie kontrolnej (HR 1,4; 95% CI 0,73–2,8; p = 0,30). Liczba zgonów odpowiednio w grupach wyniosła 11 vs 6 chorych (p = 0,14).
Drugorzędowy punkt końcowy: zdarzenia sercowo-naczyniowe wystąpiły w ciągu roku u podobnej liczby badanych w grupach – u 24 chorych (49%) w grupie, która przebyła rewaskularyzację, i 23 chorych (44,2%) w grupie kontrolnej (HR 1,2; 95% CI 0,68–2,3; p =
Wnioski
Rewaskularyzacja naczyń wieńcowych przed chirurgicznym zabiegiem naczyniowym nie poprawia wyników leczenia w porównaniu z leczeniem farmakologicznym w grupie chorych wysokiego ryzyka.
Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Thomson IR, Hoeks SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de Jaegere P, Maat A, van Sambeek MR, Kertai MD, Boersma E; DECREASE Study Group. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol. 2007 May 1, 49(17), 1763-1769. [PMID]: 17466225.
drukuj
