Wstęp. Stenty pokryte lekiem antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES) zredukowały częstość hiperplazji neointimy i restenozy w porównaniu do stentów metalowych (bare metal stent, BMS) u chorych z cukrzycą, to cukrzyca pozostaje w dalszym ciągu jednym z głównych czynników ryzyka restenozy po implantacji DES. Cilostazol, inhibitor fosfodiesterazy III, lek o właściwościach antyproliferacyjnych, zmniejsza częstość hiperplazji i restenozy u chorych po implantacji BMS.
Cel badania. Ocena cilostazolu jako trzeciego leku przeciwpłytkowego w porównaniu do terapii dwupłytkowej u chorych z cukrzycą z implantowanym DES.

Grupę badaną stanowiło 400 chorych w wieku ≥18 lat, z dusznicą bolesną lub dodatnim testem wysiłkowym, angiograficznie z zmianą w naczyniu natywnym o wymiarze ≥2,5 mm ze stenozą ≥50%.

Randomizacja do grupy w której implantowano stent pokryty sirolimusem (sirolimus eluting stent, SES) lub do grupy w której implantowano stent pokryty paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES). Po implantacji DES chorzy randomizowani do grupy otrzymującej trzy leki przeciwpłytkowe ASA, klopidogrel i cilostazol (n=200 chorych) lub do grupy otrzymującej dwa leki przeciwpłytkowe ASA i klopidogrel (n=200 chorych). Na 24 godz. przed zabiegiem chorzy otrzymywali 200 mg ASA, 300 mg klopidogrelu w dawce nasycającej, natomiast w grupie otrzymującej 3 leki przeciwpłytkowe dodatkowo 200 mg cilostazol. Po zabiegu 200 mg dziennie ASA do pobierania przewlekłego, 75 mg klopidogrelu przez 6 mies. i 100 mg dwa razy dziennie cilostazol w w grupie otrzymującej 3 leki przeciwpłytkowe przez 6 mies. Kontrolne badanie angiograficzne po 6 mies., ponowna ocena kliniczna po 1., 3., 6., i 9. mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: późna utrata światła (late loss lumen, LLL) w stencie po 6 mies.
Drugorzędowy punkt końcowy: angiograficznie LLL w segmencie i restenoza (>50%) po 6 mies., klinicznie ponowna rewaskularyzacja naczynia (target vessel revascularization, TVR), zakrzepica w stencie i MACE (major adverse cardiac events) zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja miejsca (target lesion revascularization, TLR) po 9 mies. W ocenie bezpieczeństwa liczba dużych i małych krwawień i liczba chorych którzy przerwali leczenie.

Średni wiek chorych wyniósł 61 lat, mężczyźni stanowili 58% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 59,5% chorych, przebyte PCI u 12%, CABG u 2%. Palacze – 28% badanych. Klinicznie dusznica stabilna u 42% chorych, niestabilna u 37% i zawał serca u 21%. Cukrzyca leczona tylko dietą u 9% chorych, lekami doustnymi u 74% chorych i insuliną u 17%. Choroba wielonaczyniowa u 64% chorych.
Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 60%% chorych, w tętnicy okalającej u 13% i w prawej tętnicy wieńcowej u 27%. Średni wymiar naczynia – 2,8 mm, minimalny wymiar światła – 0,75 mm, stenoza – 69%. Średnia długość zmiany – 26,5 mm. Średnio implantowano 1,3 stenty.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: LLL zarówno w stencie jak i w segmencie była istotnie statystycznie mniejsza w grupie otrzymującej 3 leki przeciwpłytkowe. LLL w stencie w grupie otrzymującej 3 leki przeciwpłytkowe wyniosła 0,25±0,53 mm, w grupie otrzymującej 2 leki przeciwpłytkowe 0,38±0,54 (p=0,025). W segmencie odpowiednio w grupach 0,42±0,50 vs 0,53±0,49 mm (p=0,031).
Drugorzędowy punkt końcowy: częstość restenozy była podobna w grupach., chociaż obserwowano trend w kierunku lepszych wyników w grupie leczonej 3 lekami przeciwpłytkowymi, 7,4% vs 13,2% chorych w grupie otrzymującej 2 leki przeciwpłytkowe (p=0,083). Minimalny wymiar świtała był również większy w grupie otrzymującej 3 leki przeciwpłytkowe zarówno w stencie (p=0,096) jak i w segmencie (p=0,046).
Klinicznie liczba ponownych TLR była wyższa w grupie otrzymującej 2 leki przeciwpłytkowe, 5 vs 14 chorych (p=0,034). Natomiast liczba ponownych TVR była podobna w grupach obserwowano trend w kierunku lepszych wyników w grupie otrzymującej 3 leki przeciwpłytkowe. TVR stwierdzono u 7 vs 16 chorych odpowiednio w grupie otrzymującej 3 vs 2 leki przeciwpłytkowe (p=0,053). MACE wystąpił u 6 vs 14 chorych (p=0,066). Ostrą zakrzepicę w stencie obserwowano u 1 chorego leczonego typowo. Czynnikami zmniejszającymi ryzyko restenozy była implantacja SES (p=0,0001), leczenie cilostazolem (p=0,029), i minimalny wymiar świtała po zabiegu (p=0,013), zwiększającym ryzyko – długość zmiany (p=0,013).
Liczba krwawień dużych i małych podobna w grupach. Leczenie przerwało 29 chorych w grupie otrzymującej 3 leki przeciwpłytkowe i 5 chorych w grupie leczonej typowo (p<0,0001). W grupie otrzymującej cilostazol istotnie statystycznie częściej obserwowano zaczerwienienia u 15 vs 5 chorych w grupie kontrolnej (p=0,036).

Wnioski. Leczenie 3 lekami przeciwpłytkowymi wiąże się z mniejszą częstością angiograficznej restenozy i mniejszą późną utratą światła w porównaniu do leczeni 2 lekami przeciwpłytkowymi u chorych z cukrzycą i implantowanym DES.