Wstęp

Leczenie zapalenia wsierdzia wywołanego przez szczepy metycylinooporne Staphylococcus aureus (methicillin-resistant staphylococcus ureus, MRSA) jest często nieskuteczne pomimo stosowania wankomycyny. Daptomycyna, cykliczny lipopeptyd jest skutecznym antybiotykiem w stosunku do większości bakterii Gram-dodatnich, w tym do S. aureus i jest stosowany w leczeniu ciężkich powikłań skórnych infekcji bakteriami Gram-dodatnimi. Daptomycyna nie była, jak dotąd, stosowana u chorych z zapaleniem wsierdzia. Nie znane jest również bezpieczeństwo stosowania tego antybiotyku w wysokich dawkach.

Cel badania
Porównanie skuteczności daptomycyny i obecnie obowiązującego schematu postępowania u chorych z bakteriemią i zapaleniem wsierdzia.

Randomizacja do grupy leczonej daptomycyną w dawce 6 mg/kg m. c./dobę ( n = 120 chorych) lub do grupy leczonej standardowo (wankomycyna – 1 g co 12 godz. lub nafcillina, lub oksacillina, lub flucloksacillina – 2 g co 4 godz., dodatkowo niska dawka gentamycyny) (n = 115 chorych).

U chorych bez powikłań i dodatnim posiewem krwi stosowano leczenie przez 10-14 dni. U chorych z zapaleniem wsierdzia i bakteriemią (dodatnie posiewy w 2 ostatnich dniach po 5 dniach leczenia), przy objawach rozszerzania się infekcji lub w przypadku infekcji na protezach zastawkowych stosowano leczenie przez 28-42 dni. U chorych z zapaleniem wsierdzia prawej części serca bez powikłań stosowano leczenie 14-28 dni. W przypadku zapalenia wsierdzia w lewej części serca w grupie chorych zrandomizowanych do leczenia daptomycyną dodatkowo podawano gentamycynę w dawce 1 m/kg m.c. co 8 godz. przez pierwsze 4 dni.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba wyleczonych chorych po 42 dniach leczenia. Jako niepowodzenia leczenia przyjęto utrzymywanie się objawów chorobowych po 42 dniach leczenia, dodatnie posiewy krwi, zgony, zmianę antybiotyków, przedwczesne przerwanie leczenia z powodu jego nieskuteczności.

 

Średni wiek chorych wyniósł w grupie leczonej daptomycyną 50,5 roku i 55 lat w grupie kontrolnej. Mężczyźni stanowili 60% badanych. Cukrzycę stwierdzono u 36% chorych, niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 50 ml/min) u 17%, wady zastawkowe serca przed zachorowaniem u 10%, zatorowość płucną septyczną u 10%, przebyty zabieg chirurgiczny w okresie ostatnich 30 dni 35% chorych, implantacja protez ortopedycznych, cewnikowanie wewnątrznaczyniowe, przedłużona intubacja u 24% chorych.

Liczba chorych z infekcją MRSA – 38% chorych. Pewne zapalenie wsierdzia stwierdzono u 16% chorych, prawdopodobne u 61% chorych, bez zapalenia wsierdzia – 23%. Bez bakteriemii – 26% chorych, z bakteriemią – 51%, zajęcie prawej części serca – 5% i zajęcie prawej części serca z bakteriemią u 10%. Zapalenie wsierdzia lewego serca – 8% chorych. Średni czas leczenia wyniósł 14 dni w grupie daptomycyny i 15 dni w grupie leczonej standardowo. Gentamycynę otrzymał jeden chorych z grupy daptomycyny i 107 chorych z grupy kontrolnej.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: za wyleczonych uznano 5 3 chorych (44,2%) z grupy daptomycyny i 48 chorych (41,7%) z grupy leczonej standardowo, całkowita różnica – 2,4% (od -10,2 do 15,1%), nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami przy założeniu -20% dla noninferiority. W przypadku infekcji szczepami MRSA bezwzględna liczba wyleczonych była wyższa w grupie leczonej daptomycyną, ale wynik nie był istotny statystycznie 20 (44,4%, n = 45) chorych vs 14 (31,8%, n = 44) chorych, całkowita różnica wyniosła 12,6% (-7,4-32,6%; p = 0,28). Po 42 dniach leczenia nie uzyskano zadawalających efektów leczenia z różnych powodów u 67 chorych w każdej z grup. Utrzymywanie się zakażenia po 42 dniach na podstawie posiewów mikrobiologicznych stwierdzono u 19 chorych (15,8%) w grupie daptomycyny i 11 chorych (9,6%) w grupie leczonej standardowo. W obu grupach zmarło po 13 chorych.

Istotne objawy niepożądane wystąpiły u 62 chorych (51,7%) w grupie leczonej daptomycyną i u 52 chorych (44,8%) z grupy leczonej standardowo. W grupie leczonej wankomycyną częściej rozwinęły się objawy niewydolności nerek – (18,1% vs 6,7% chorych, p = 0,009).

Daptomycyna w dawce 6 mg/kg m.c. dziennie jest równie skuteczna w leczeniu bakteriemii i zapalenia wsierdzia jak aktualnie obowiązujące protokoły antybiotykoterapii.