Wysoka reaktywność płytek na klopidogrel wiąże się z polimorfizmem genów kodujących enzym cytochromu CYP2C19. Klopidogrel jako prolek podlega konwersji do aktywnego metabolitu, który selektywnie i odwracalnie blokuje receptor P2Y₁₂ na błonie płytek. CYP2C19 jest kluczowym enzymem tych przemian i stwierdzenie obniżenia jego funkcji (loss-of-function) wiąże się z allelem *2 CYP 2C19. Zawał serca w wieku poniżej 45 lat jest raczej rzadkim lecz groźnym zdarzeniem zatorowym, wymagającym leczenia inwazyjnego z implantacja stentu, z zaleceniem przewlekłego stosowania terapii przeciwpłytkowej.

 

Ocena młodych chorych w wieku < 45 lat, z którzy przebyli pierwszy zawał serca i byli leczeni przewlekle klopidogrelem.

Grupę badaną stanowiło 259 chorych w wieku > 18 lat i < 45 lat z przebytym zawałem serca (zarówno z uniesieniem jak i bez uniesienia odcinka ST), leczonych klopidogrelem przez co najmniej miesiąc, u których wykonano badania genetyczne w kierunku CYP2C19*2.

Chorzy włączani do rejestru 3 mies. po przebytym zawale serca. Kontrolne badania co 6 mies. U chorych oznaczano typ genetyczny CYP2C19 dla wariantów alleli *2, *3, *4 *5, *6.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony; zgon, zawał, pilna rewaskularyzacja wynikająca z niedokrwienia mięśnia sercowego. Dodatkowo oceniano zakrzepicę w stencie według ARC (Academic Research Consorcium).

Średni wiek chorych wyniósł 40 lat, mężczyźni stanowili 92% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 20% chorych, cukrzycę u 11%, dyslipidemię u 54%. Palacze – 56% badanych. Średni BMI – 26 kg/m².

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST rozpoznano u 79% chorych, bez uniesienia odcinka ST u 21%. Choroba wielonaczyniowa u 14% chorych. Zabieg inwazyjny wykonano u 73% z implantacją stentu metalowego u 54% chorych, pokrytego lekiem u 32%. Kardiochirurgicznie leczono 8% chorych. HIV rozpoznano u 10% badanych. Średni okres leczenia klopidogrelem wyniósł 1,1 roku.

W badanej grupie 186 chorych było homozygotami z prawidłowym nosicielstwem genu (wild-type), 64 chorych było heterozygotami (*1/*2), a 9 chorych homozygotami (*2/*2). Wariant CYP2C19*3 wykryto u 2 chorych, CYP2C19*4 u 3, a typy CYP2C19*5 i CYP2C19*6 nie stwierdzono w badanej grupie.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 32 chorych, w tym u 26 chorych w czasie leczenia klopidogrelem. 6 chorych miało więcej niż jeden epizod naczyniowo-sercowy. Punkt pierwotny obserwowano u 11 chorych bez nosicielstwa allelu CYP2C19*2 i u 15 chorych z nosicielstwem (HR 3,69; 95% CI 1,69-8,05; p = 0,0005). Różnica dotyczyła głównie liczby zawałów serca (6 vs 10 chorych, HR 4,54; 95% CI 1,64-12,53; p = 0,001), gdyż zmarło (1 vs 2 chorych) lub wykonaną rewaskularyzację (4 vs 3 chorych) u podobnej liczby chorych.

Zakrzepicę w stencie stwierdzono u 12 chorych, z obrazem zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Zakrzepica podostra wystąpiła u 4 chorych, późna u 3 i bardzo późna (> roku) u 5. 4 chorych z bardzo późna zakrzepicą miało implantowany stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym. Zakrzepicę w stencie stwierdzono u 4 chorych bez nosicielstwa allelu CYP2C19*2 i u 8 chorych z nosicielstwem (HR 6,02; 95% CI 1,81-20,04; p = 0,0009).

U chorych 3 mies. po zdarzeniu sercowo-naczyniowym oceniano stężenie fibrynogenu, PAI-1, D-dimerów, cholesterolu, LDL nie stwierdzając różnic pomiędzy grupa chorych bez nosicielstwa allelu CYP2C19*2 i z nosicielstwem.

Nosicielstwo allelu CYP2C19*2 jest ważnym czynnikiem prognostycznym dla młodych chorych leczonych klopidogrelem po przebytym zawale serca.