Miażdżyca tętnic szyjnych jest istotnym czynnikiem ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu. Endarterektomia tętnic szyjnych (carotid endarterectomy, CEA) ma ugruntowaną pozycję w leczeniu zarówno objawowych jak i bezobjawowych chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych. Inną strategią postępowania jest stentowanie zmian (carotid artery stenting, CSA). Wyniki badań porównujących obie strategie u chorych objawowych są niejednoznaczne.

Porównanie CSA i CEA u objawowych i bezobjawowych chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych.

Grupę badaną stanowiło 2502 chorych objawowych z przebytym TIA, z przejściowymi zaburzeniami widzenia, po udarze przebytym 180 dni przed włączeniem do badania, z niewielkimi ubytkami neurologicznymi, ze zwężeniem tętnicy ≥50% w badaniu angiograficznym lub ≥70% w badaniu ultrasonograficznym lub tomografii komputerowej. U chorych bezobjawowych stwierdzono stenozę ≥60% w badaniu angiograficznym, ≥70% w badaniu ultrasonograficznym lub ≥80% w badaniu tomograficznym. Do badania nie włączano chorych z migotaniem przedsionków, leczonych lekami antykoagulacyjnymi, po przebytym zawale serca w ciągu ostatnich 30 dni  lub z niestabilną dusznicą bolesną. Chorzy kwalifikowali się do obu strategii postępowania.

Randomizacja do grupy, w której wykonywano stentowanie zmian (n=1262) lub do grupy leczonej chirurgicznie (n=1240). W przypadku CSA stosowano stent RX Acculink i system protekcji obwodowej RX Accunet. Co najmniej 48 godzin przed zabiegiem chorzy otrzymywali ASA w dawce 325 mg dwa razy dziennie i klopidogrel w dawce 75 mg dwa razy dziennie. Chorzy otrzymywali 650 mg ASA i 450 mg klopidogrelu co najmniej 4 godziny przed zabiegiem, jeśli wykonywano go w ciągu 48 godzin od randomizacji. Po zabiegu podawano ASA w dawce 325 mg dziennie przez 30 dni i 75 mg klopidogrelu dziennie lub 250 mg tiklopidyny dwa razy dziennie przez 4 tygodnie. Przed CEA chorzy otrzymywali 325 mg ASA, a następnie w dawce 81 mg przez rok po zabiegu. U wszystkich chorych stosowano leki zgodne z obowiązującymi standardami leczenia nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii. Ocena neurologiczna wyjściowo, 18–54 godziny po zabiegu, po miesiącu a następnie co 6 miesięcy do zakończenia badania. Ocena chorych w skali NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) i Rankin oraz ocena kwestionariuszowa za pomocą TIA-Stroke Questionnaire.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: punkt złożony: udar lub zgon okołozabiegowy, zawał, zgon lub udar ipsilateralny w ciągu 4 lat po randomizacji. Okres okołozabiegowy obejmował czas od randomizacji do zabiegu i 30 dni po zabiegu.

Średni wiek chorych wynosił 69 lat, 65% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 86% chorych, chorobę sercowo-naczyniową u 43%, przebyte CABG u 20,5%, cukrzycę u 31%, hiperlipidemię u 84%. Średnia wartość BP – 141/74 mmHg.

Chorych bezobjawowych było 47%, zmianę w lewej tętnicy szyjnej stwierdzono u 51% chorych. Średni czas od randomizacji do wykonania zabiegu wynosił 6 dni. Średnia długość stentowanego segmentu wynosiła 34 mm, a system protekcyjny użyto u 96% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w okresie okołozabiegowym punkt pierwszorzędowy stwierdzono u 5,2% v. 4,5% chorych odpowiednio w grupie CSA i CEA (p=0,38). Udar lub zgon stwierdzono u 4,4% v. 2,3% chorych (HR 1,90; 95% CI 1,21–2,98; p=0,005), a zwał serca u 1,1% v. 2,3% chorych (p=0,01) odpowiednio w grupach.

Po 4 latach punkt złożony stwierdzono u 85 chorych (7,2%) w grupie, w której stentowano zmianę i u 76 chorych (6,8%) w grupie leczonej chirurgicznie (HR 1,11; 95% CI 0,81–1,51; p=0,51). Udar lub zgon stwierdzono u 6,4% v. 4,7% chorych (HR 1,50; 95% CI 1,05–2,15; p=0,03), a zwał serca u 4,0% v. 3,8% chorych (p=0,69) odpowiednio w grupach. U chorych bezobjawowych punkt pierwszorzędowy stwierdzono u 5,6% v. 4,9% chorych (p=0,56), a w grupie chorych objawowych u 8,6% v. 8,4% chorych (p=0,69).

Udar okołozabiegowy lub udar ipsilateralny w ciągu 4 lat obserwowano u 6,2% chorych w grupie, w której stentowano zmianę i u 4,7% chorych w grupie leczonej chirurgicznie (p=0,049), a udar, zgon okołozabiegowy lub udar ipsilateralny w ciągu 4 lat zaobserwowano u 6,4% v. 4,7% chorych (p=0,03).

Zarówno u bezobjawowych, jak i objawowych chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej ryzyko udaru, zawału lub zgonu było podobne bez względu na zastosowaną strategię leczenia. Jednak w okresie okołozabiegowym wyższe ryzyko udaru obserwowano u chorych, u których zmianę stentowano, natomiast zawał serca częściej rozpoznawano w grupie leczonej chirurgicznie.