Wstęp. Powysiłkowa ocena perfuzji mięśnia sercowego za pomocą SPECT jest wykorzystywana do oceny stratyfikacji ryzyka u chorych z stabilną dusznicą bolesną. Metoda ta pozwala również określić ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowych w wybranych grupach chorych po wykonaniu rewaskularyzacji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI). Badania kliniczne wskazują, że wykonanie rewaskularyzacji jest skuteczniejszym leczeniem niż leczenie farmakologiczne. W badaniu COURAGE w którym porównano leczenie farmakologiczne u chorych u których wykonano lub nie wykonano PCI, nie wykazano różnic pomiędzy grupami w punkcie pierwotnym badania po 4,6 latach obserwacji. Nie wiadomo jak zmienia się wielkość obszaru i nasilenie niedokrwienia w czasie leczenia farmakologicznego u chorych u których wykonano lub nie wykonano PCI.
Cel badania. W obecnym badaniu porównano wielkość obszaru niedokrwienia w badaniu SPECT w grupie leczonej tylko farmakologicznie i w grupie chorych leczonej farmakologicznie po wykonaniu PCI.

Grupę badaną stanowiło 314 chorych z stabilną dusznica bolesną po leczeniu farmakologicznym. Angiograficznie zwężenie ≥70% w części proksymalnej w co najmniej jednym dużym naczyniu epikardialnym z cechami niedokrwienia (zmiany w ekg spoczynkowym, lub zmiany w testach prowokacyjnych) lub stenozą ≥80% w jednym naczyniu wieńcowym. Do badania nie włączono chorych z przewlekłą dusznicą w okresie VI CCS i nasilonymi objawami niedokrwienia w testach wysiłkowych, z EF <30%.

Randomizacja do grupy kierowanej do PCI a następnie optymalnie leczona farmakologicznie (n=159 chorych) lub do grupy optymalnie leczonej farmakologicznie (n=155 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali ASA od 81 do 325 mg dziennie lub 75 klopidogrelu przy nietolerancji ASA. Chorzy kierowani do PCI otrzymywali ASA i klopidogrel zgodnie z zaleceniami. Leczenie przeciwdusznicowe oparte na stosowaniu metoprololu, amlodypiny i mononitratu w monoterapii lub w skojarzeniu jak i lisinoprylu lub losartanu w prewencji wtórnej. Wszyscy chorzy otrzymywali simwastatynę w monoterapii lub w skojarzeniu z ezetymibem celem uzyskania poziomu LDL pomiędzy 60-85 mg/dl. Po uzyskaniu stabilizacji poziomu LDL, dążono do wzrostu poziomu HDL >40 mg/dl i spadku TG <150 mg/dl stosując długodziałającą niacynę lub fibraty. U chorych kierowanych do PCI, wykonywano pełną rewaskularyzację. W obrazie angiograficznym po PCI, stenoza <50% po dylatacji balonowej, lub stenoza <20% po implantacji stentu. Badanie SPECT spoczynkowe i po obciążeniu wysiłkiem wykonywano po włączeniu do badania, a badania kontrolne po 6 do 18 mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmniejszenie obszaru niedokrwienia ≥5% w badaniu kontrolnym.

Średni wiek chorych wyniósł 62 lat w grupie w której wykonano PCI i 64 lata w grupie leczonej farmakologicznie (p=0,03). Mężczyźni stanowili 93% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 76% chorych, przebyty zawał u 37%, przebyte PCI u 16%, przebyte CABG u 14%, cukrzycę u 43%, hiperlipidemię u 50%. Palacze – 23% badanych. Średni BMI – 30 kg/m², średnia wartość BP – 133/79 mm Hg.
Średni czas trwania nasilenia dusznicy – 3 mies., średnia liczba epizodów bólowych w tyg. – 3. Choroba jednonaczyniowa u 26% chorych, dwunaczyniowa u 39% i trzynaczyniowa u 35%. Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 73% chorych.
W teście wysiłkowym ból w klatce piersiowej przed leczeniem zgłaszało 30% chorych, po 6 do 8 mies. w badaniu kontrolnym liczba chorych z bólem zmniejszyła się do 11% w grupie optymalnie leczonej farmakologicznie z wykonanym PCI (p=0,007). W grupie kontrolnej ból w klatce piersiowej zgłaszało 43% chorych, w badaniu kontrolnym 28% (p=0,15). Różnice pomiędzy grupami w badaniu wstępnym (p=0,15) i w kontrolnym (p=0,06) nie były istotne statystycznie. Średni czas trwania testu wysiłkowego wydłużył się o 1,1 min w obu grupach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: średni obszar niedokrwienia wynosił 8,2% w grupie leczonej farmakologicznie i PCI i 8,6% w grupie leczonej farmakologicznie (p=0,63). W badaniu kontrolnym w okresie od 6 do 18 mies. obszar niedokrwienia zmniejszył się o -2,7% (95%CI od -1,7% do -3,8%) w grupie leczonej farmakologicznie i PCI, a w grupie leczonej tylko farmakologicznie o -0,5% (95%CI od -1,6% do 0,6%) (p<0,0001). W badaniu kontrolnym brak niedokrwienia stwierdzono u 15,2% vs 8,8% chorych (p=0,06). Punkt pierwotny czyli redukcję obszaru niedokrwienia ≥5% stwierdzono u 33,3% chorych w grupie leczonej farmakologicznie i PCI i u 19% chorych w grupie leczonej farmakologicznie (p=0,0004).
Spoczynkowe i wysiłkowe parametry funkcji lewej komory były podobne pomiędzy grupami wyjściowo i w badaniu kontrolnym.
W badaniu kontrolnym poprawę o ≥1 klasę CCS obserwowano u 82% chorych w grupie leczonej farmakologicznie i PCI i u 70% chorych w grupie leczonej farmakologicznie (p=0,007). W okresie kontrolnym 70% vs 63% chorych odpowiednio w grupach nie miało dolegliwości dławicowych (p=0,15).

Wnioski. Optymalne leczenie farmakologiczne i wykonanie PCI wiąże się z większą redukcją obszaru niedokrwienia w porównaniu do leczenia farmakologicznego u chorych z stabilną dusznicą bolesną.