Wstęp
W ostatnich 30 latach nastąpiła istotna zmiana w leczeniu stabilnej dusznicy bolesnej ze strategią opartą na interwencji przezskórnej na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI), pomimo zaleceń mówiących o intensywnym leczeniu farmakologicznym, redukcji czynników ryzyka i modyfikacji stylu życia. PCI zmniejsza liczbę zgonów i zawałów serca u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, ale nie wykazano takiej korzyści u chorych ze stabilną postacią choroby.
Cel badania
Ocena skuteczności strategii opartej na PCI z optymalnym leczeniem farmakologicznym w redukcji ryzyka zgonu i zawału serca u chorych ze stabilną dusznicą bolesną w porównaniu z samą optymalną terapią farmakologiczną.
Grupę badaną stanowiło 2287 chorych ze stabilną dusznicą bolesną, w tym chorzy w IV klasie wg CCS stabilni hemodynamicznie z poprawą po stosowanym leczeniu farmakologicznym. W badaniu angiograficznym naczyniowym nastąpiło zwężenie (co najmniej o 70%) w części proksymalnej w co najmniej 1 naczyniu epikardialnym, klinicznie z cechami niedokrwienia (zmiany w EKG spoczynkowym lub zmiany w testach prowokacyjnych) lub stenoza co najmniej 80-procentowa w jednym naczyniu wieńcowym, lub klasyczna postać dusznicy bolesnej.
Randomizacja chorych do grupy kierowanej do PCI z optymalnym leczeniem farmakologicznym (n = 1149) lub do grupy leczonej optymalnie farmakologicznie (n = 1138). Wszyscy chorzy otrzymywali 81–325 mg ASA dziennie lub 75 mg klopidogrelu przy nietolerancji ASA. Chorzy kierowani do PCI otrzymywali ASA i klopidogrel zgodnie z zaleceniami. Leczenie przeciwdusznicowe oparte było na stosowaniu metoprololu, amlodypiny i mononitratu w monoterapii lub w skojarzeniu oraz lisinoprilu lub losartanu w prewencji wtórnej. Wszyscy chorzy otrzymywali simwastatynę w monoterapii lub w skojarzeniu z ezetymibem w celu uzyskania stężenia LDL w zakresie 60–85 mg/dl. Po uzyskaniu stabilizacji stężenia LDL dążono do zwiększenia stężenia HDL > 40 mg/dl i spadku TG < 150 mg/dl, stosując długo działającą niacynę lub fibraty. U chorych kierowanych do PCI wykonywano pełną rewaskularyzację. W obrazie angiograficznym po PCI, stenoza < 50% po dylatacji balonowej lub stenoza < 20% po implantacji stentu.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon z każdej przyczyny i zawał.
Drugorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał, udar i leczenie szpitalne z powodu niestabilnej dusznicy z ujemnymi markerami uszkodzenia serca.
Średni wiek chorych wynosił 61,5 roku, mężczyźni stanowili 85% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 66% chorych, przebyty zawał u 38%, przebyte PCI u 15%, przebyte CABG u 11%, niewydolność serca u 5%, cukrzycę u 33%, przebyte incydenty mózgowe u 4%. Do I klasy wg CCS zaliczono 30% chorych, do II – 36% i do III – 21%. Średni czas trwania dusznicy wynosił 5 lat, średnia liczba epizodów bólowych w ostatnim miesiącu - 3.
W badaniu angiograficznym chorobę jednonaczyniową stwierdzono u 31% chorych, dwunaczyniową u 39% i trzynaczyniową u 30%, zmiany w pomostach występowały u 65% (dotyczy chorych, którzy przebyli CABG). Po 5 latach leczenia u 70% chorych stężenie LDL wynosiło < 85 mg/dl, u 65 i 94% chorych SBP i DBP < 130 mm Hg i < 85 mm Hg, u 45% chorych na cukrzycę stężenie hemoglobiny glikowanej < 7,0%. Większość chorych nie paliła tytoniu, stosowała dietę wg etapu II AHA, była aktywna fizycznie, chociaż BMI nie uległ obniżeniu. Liczba i typ stosowanych leków były podobne w grupach podczas 5-letniego leczenia.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 211 chorych w grupie leczonej PCI z optymalnym leczeniem farmakologicznym i u 202 chorych w grupie leczonej farmakologicznie (HR 1,05; 95% CI 0,87–1,27; p = 0,62).
Drugorzędowy punkt końcowy: zgon, zawał i udar wystąpił u 222 chorych w grupie PCI z optymalnym leczeniem farmakologicznym i u 213 chorych w grupie leczonej farmakologicznie (HR 1,05; 95% CI 0,87–1,27; p = 0,62). Poszczególne składowe, zgon 85 vs 95 chorych w grupie PCI vs leczeni farmakologicznie (HR 0,87; 95% CI 0,65–1,16; p = 0,38), zawał u 143 vs 128 chorych (HR 1,13; 95% CI 0,89–1,43; p = 0,33), udar u 22 vs 14 chorych, (HR 1,56; 95% CI 0,80–3,04; p = 0,19) odpowiednio w grupach. Leczenie szpitalne z powodu ostrego zespołu wieńcowego podjęto u 135 chorych w grupie PCI i u 125 chorych w grupie leczonej farmakologicznie (HR 1,07; 95% CI 0,84–1,37; p = 0,56). W okresie obserwacji trwającej średnio 4,6 roku, u 21,1% chorych z grupy PCI ponownie wykonano rewaskularyzację, a w grupie leczonej farmakologicznie u 32,6% chorych (HR 0,60 95% CI 0,51–0,71; p < 0,001). Do leczenia kardiochirurgicznego zakwalifikowano 77 vs 81 chorych odpowiednio w grupach. Średni czas do wykonania rewaskularyzacji 10 mies. w grupie PCI i 10,8 mies. w grupie leczonej farmakologicznie. W czasie 5 lat obserwacji u 74% chorych w grupie PCI i u 72% chorych w grupie leczonej farmakologicznie nie stwierdzono objawów dusznicy (p = 0,35). Nie wykazano różnic w podgrupach chorych.
Wnioski
Strategia leczenia stabilnej dusznicy bolesnej oparta o leczenie rewaskularyzacyjne i optymalne farmakologiczne nie redukuje ryzyka zgonów i zawałów lub innych poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z optymalnym leczeniem farmakologicznym.
Boden WE, O’rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Weintraub WS Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2007 Mar 26; [Epub ahead of print]. [PMID]: 17387127.
Weintraub WS, Barnett P, Chen S, Hartigan P, Casperson P, O'Rourke R, Boden WE, Lewis C, Veledar E, Becker E, Culler S, Kolm P, Mahoney EM, Dunbar SB, Deaton C, O'Brien B, Goeree R, Blackhouse G, Nease R, Spertus J, Kaufman S, Teo K. Economics methods in the Clinical Outcomes Utilizing percutaneous coronary Revascularization and Aggressive Guideline-driven drug Evaluation (COURAGE) trial. Am Heart J. 2006 Jun, 151(6), 1180-1185. [PMID]: 16781215.
Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk W, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Spertus JA, Shaw L, Chaitman BR, Mancini GB, Berman DS, Weintraub WS; COURAGE trial coprincipal investigators and study coordinators. Design and rationale of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial Veterans Affairs Cooperative Studies Program no. 424. Am Heart J. 2006 Jun, 151(6), 1173-1179. [PMID]: 16781214.
Boden WE, O’rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk W, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Spertus JA, Shaw L, Chaitman BR, Mancini GB, Berman DS, Gau G, Weintraub WS; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators. The Evolving Pattern of Symptomatic Coronary Artery Disease in the United States and Canada: Baseline Characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) Trial. Am J Cardiol. 2007 Jan 15, 99(2), 208-212. [PMID]: 17223420.
drukuj
