Wstęp
Niewydolność nerek po zabiegach kardiochirurgicznych pozostaje poważnym powikłaniem, chociaż liczba chorych, którzy są dializowani z tego powodu jest relatywnie niska (1–5% chorych). Niewydolność nerek przed zabiegami jest niezależnym czynnikiem ostrej niewydolności nerek po zabiegach rewaskularyzacji z użyciem krążenia pozaustrojowego (coronary artery bypass grafting, CABG). Pomostowanie naczyń wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego (off-pump CABG, OPCAB) w mniejszym stopniu wpływa na funkcję nerek. W dotychczasowych badaniach funkcję nerek oceniano na podstawie stężenia kreatyniny. Brak jest badań, w których oceniano funkcję nerek na podstawie klirensu kreatyniny, jak również badań z randomizacją porównujących obie metody postępowania kardiochirurgicznego u chorych z niewydolnością nerek.
Cel badania
Wpływ krążenia pozaustrojowego na funkcję nerek ocenianą stężeniem kreatyniny i GFR chorych z niewydolnością nerek niewymagających dializ.
Grupę badaną stanowiło 116 chorych z GFR ≤60 ml wyliczonym z wzoru MDRD, kierowani do elektywnej CABG.
Randomizacja chorych do grupy leczonej z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego (n = 60 chorych), lub do grupy leczonej bez użycia krążenia pozaustrojowego (n = 56). Chorzy przed zabiegiem byli oceniani w sposób typowy. Wszyscy chorzy otrzymywali 600 mg N-acetylocysteiny dzień bezpośrednio przed zabiegiem i przez następne 5 dni po zabiegu. Ocenę stężenia kreatyniny i wyliczenie GFR przeprowadzano przed zabiegiem oraz w 1. i 5. dniu po jego wykonaniu. Niewydolność nerek oceniano wg kryteriów Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Ostrą niewydolność nerek oceniano wg kryteriów RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage kidney disease).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zwiększenie stężenia kreatyniny lub spadek GFR o ≥ 20% w porównaniu z wartością wyjściową.
Średni wiek chorych wynosił 60 lat, mężczyźni stanowili 89% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 71% chorych, cukrzycę u 56%. Dusznica bolesna w II klasie CCS występowała u 24% chorych, w III u 61% i w IV u 15%. Palacze – 40% badanych. EF ≤ 49% u 42% chorych. Średnie stężenie kreatyniny – 1,44 mg/dl, średnia wartość GFR – 52 ml/min/1,73 m2. Średnia liczba wszczepionych pomostów 3,85 u chorych z krążeniem pozaustrojowym i 3,1 u chorych bez krążenia pozaustrojowego (p < 0,001), ale indeks kompletności rewaskularyzacji był porównywalny w grupach (1,1 vs 1,0, p = 0,60).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w okresie pooperacyjnym zwiększenie stężenia kreatyniny obserwowano u 39 chorych (62%) w grupie z użyciem krążenia pozaustrojowego i u 17 chorych (30%) w grupie bez użycia krążenia pozaustrojowego (p < 0,001). Spadek GFR stwierdzono u 35 (55%) vs 17 chorych (30%) odpowiednio w grupach (p < 0,007). W podgrupie chorych na cukrzycę wzrost stężenia kreatyniny obserwowano u 27 chorych (84%) w grupie z użyciem krążenia pozaustrojowego i u 16 chorych (49%) w grupie bez użycia krążenia pozaustrojowego (p < 0,002). Natomiast spadek GFR nie był istotny statystycznie pomiędzy grupami i wystąpił u 18 (56%) vs 12 chorych (36%) w grupach (p = 0,108).
W podgrupie chorych z nadciśnieniem tętniczym wzrost stężenia kreatyniny obserwowano u 30 chorych (56,5%) w grupie z użyciem krążenia pozaustrojowego i u 13 (35%) w grupie bez użycia krążenia pozaustrojowego (p < 0,011). Natomiast spadek GFR wystąpił u 26 (56%) vs 12 chorych (36%) w grupach (p = 0,029).
W okresie obserwacyjnym zmarło 3 chorych w grupie z użyciem krążenia pozaustrojowego, bez zgonów w grupie bez użycia krążenia pozaustrojowego (p = 0,09).
Wnioski
Rewaskularyzacja bez użycia krążenia pozaustrojowego w mniejszym stopniu wpływa na funkcję nerek. GFR wyliczany ze wzoru MDRD jest czulszym parametrem niż stężenie kreatyniny u chorych kierowanych do zabiegu rewaskularyzacji.
Sajja LR, Mannam G, Chakravarthi RM, Sompalli S, Naidu SK, Somaraju B, Penumatsa RR. Coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative non-dialysis dependent renal insufficiency: a randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Feb, 133(2), 378-388. [PMID]: 17258568.
drukuj
