Wstęp

Chorobę wieńcową rozpoznaje się częściej u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek niż w ogólnej populacji. Poza stwierdzoną chorobą wieńcową często występuje u nich również niewydolność serca. U chorych z dysfunkcją nerek, angioplastyka wieńcowa (percutaneous coronary intervention, PCI) związana jest z gorszym rokowaniem wczesnym i odległym. Rozwój nefropatii wynikający z podania kontrastu (contrast induced nephropathy, CIN) obserwuje się u około 12–50% chorych z niewydolnością nerek i cukrzycą. Rozwój CIN związany jest z gorszym rokowaniem odległym jak również ze wzrostem kosztów leczenia. Jednym z czynników odpowiedzialnych za rozwój CIN jest osmolarność środków kontrastowych. Aktualnie stosuje się środki isoosmolarne lub niskoosmolarne, chociaż wyniki badań nie wskazują jednoznacznie na przewagę żadnego z nich.

Cel badania

Porównanie kontrastu isoosmolarnego i niskoosmolarnego u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek kierowanych do PCI, którym podano dużą objętość środka kontrastowego w czasie zabiegu.

Grupę badaną stanowiło 324 chorych w wieku ≥18 lat, ze stabilną i niestabilną dusznicą bolesną lub dodatnim testem wysiłkowym kierowanych do PCI, z przewlekłą niewydolnością nerek wyrażoną GFR ≤60 ml/min/1,73 m² obliczonym na podstawie wzoru MDRD lub stężeniem kreatyniny ≥1,5 mg/dl.

Randomizacja do grupy, w której stosowano isoosmolarny iodiksanol (n=162) lub do grupy, w której stosowano niskoosmolarny iomeprol (n=162). Wszyscy chorzy byli nawadniani przed PCI 0,9% NaCl w objętości 1 ml na kilogram masy ciała. Roztwór soli podawano 12 godzin przed i 12 godzin po PCI. Nie zalecano podawania acetylcysteiny. Pomiar stężenia kreatyniny wykonywano codziennie przez cały czas pobytu w szpitalu.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: maksymalne stężenie kreatyniny w grupach.

Drugorzędowy punkt końcowy: rozwój CIN definiowany jako wzrost stężenia kreatyniny ≥0,5 mg/dl lub ≥25% w porównaniu z wartością wyjściową, ciężka CIN definiowana jako wzrost stężenia kreatyniny ≥ 1mg/dl lub dializoterapia oraz czas leczenia szpitalnego.

Średni wiek chorych wynosił 74 lata, 73% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 96% chorych, przebyty zawał u 31%, przebyte CABG u 23%, cukrzycę u 38%, hiperlipidemię u 92%. Palacze – 34% badanych.

Dusznicę bolesną lub niedokrwienie nieme rozpoznano u 84% chorych, zawał serca bez uniesienia odcinka ST u 12%, zawał z uniesieniem odcinka ST u 4%. Chorobę trójnaczyniową rozpoznano u 70% chorych, zmiany typu B2/C u 78%. Zmiana zlokalizowana w pniu lewej tętnicy u 6% chorych, w gałęzi zstępującej przedniej u 34%, w gałęzi okalającej u 29%, w prawej tętnicy wieńcowej u 27%, w pomostach u 4%. Średnia długość zmiany 14,5 mm. Stenty implantowano średnio w 1,7 zmiany na 1 chorego, implantując średnio 1,2 stenta na 1 zmianę. Podczas PCI podawano średnio 366 ml kontrastu. Średnia wartość GFR w grupie otrzymującej iodiksanol wynosiła 46,4 ml/min/1,73 m² i 47,1 ml/min/1,73 m² w grupie otrzymującej iomeprol.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stężenie kreatyniny wzrosło o 0,19 mg/dl w grupie, w której stosowano iodiksanol i o 0,21 mg/dl w grupie, w której stosowano iomeprol (p=0,53), co oznacza wzrost stężenia kreatyniny o 12,6% vs. 16,1% odpowiednio w grupach (p=0,20).

Drugorzędowy punkt końcowy: CIN rozpoznano u 36 chorych (22%) w grupie, w której stosowano iodiksanol i u 45 chorych (28%) w grupie, w której stosowano iomeprol (p=0,25). Ciężka postać CIN ze wzrostem stężenia kreatyniny ≥ 1 mg/dl wystąpiła odpowiednio u 6,2% vs. 3,7% chorych w grupach (p=0,30). Nie wykazano różnic w podgrupach kiedy brano pod uwagę wartość GFR, ilość podanego środka kontrastowego czy obecność cukrzycy. W obserwacji 6–miesięcznej liczba zdarzeń niepożądanych (major adverse cardiac events, MACE: zgon, zawał, zakrzepica w stencie i ponowna rewaskularyzacja miejsca, w którym implantowano stent) była podobna w grupach i wystąpiła u 8,6% chorych w grupie, w której stosowano iodiksanol i u 13,0% chorych w grupie, w której stosowano iomeprol (p=0,21)

Wnioski

U chorych otrzymujących dużą ilość środka kontrastowego, stosowanie kontrastu isoosmolarnego nie wiąże się z  mniejszą nefrotoksycznością niż stosowanie kontrastu niskoosmolarnego.