Chorzy leczeni dwoma lekami przeciwpłytkowymi w przebiegu chorób sercowo-naczyniowych i naczyniowych mózgu mają zwiększone ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego. W przypadku stwierdzenia krwawienia z wrzodu trawiennego zaleca się kontrole endoskopowa z stosowaniem leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego, z jednoczesnym odstawieniem leków przeciwpłytkowych do wygojenia się wrzodu. Przerwanie leczenia przeciwpłytkowego wiąże się wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowych oraz zgonu. Brak jest badań oceniających dalsze stosowanie ASA przy jednoczesnym leczeniu blokerami pompy protonowej, po opanowaniu krwawienia potwierdzonego w badaniu endoskopowym.

 

Ocena korzyści i ryzyka kontynuowania leczenia aspiryną u chorych z krwawieniem z wrzodu.

Grupę badaną stanowiło 156 chorych, z objawami krwawienia z przewodu pokarmowego (fusowate wymioty, melena), z krwawieniem potwierdzonym w badaniu endoskopowym, leczonych ASA w przebiegu chorób sercowo-naczyniowych.

Randomizacja do grupy otrzymującej w dalszym ciągu ASA i 80 mg pantoprazolu dziennie (n = 78 chorych) lub do grupy otrzymującej placebo i pantoprazol (n = 78 chorych).

Chorzy mieli wykonywane badanie endoskopowe w ciągu 24 godz. od początku objawów krwawienia. Endoskopowo wokół ujścia krwawiącego naczynia podawano epinefrynę, a następnie koagulowano to miejsce używając cewnika z igłą do skleroterapii. Endoskopowo potwierdzono ustanie krwawienia. Następnie pobierano wycinki błony śluzowej celem wykonaniu testu urazowego i badania histologicznego na obecność Helicobacter pylori. Wszyscy chorzy otrzymywali pantoprazol w bolusie 80 mg, a następnie wlew 8 mg/godz. przez 72 godz. Dalsze leczenie doustne 40 mg dziennie. Kontrolne badanie po 30 i 56 dniach od opuszczenia szpitala.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: nawrót krwawienia wymagający leczenia endoskopowego w ciągu 30 dni

Drugorzędowy punkt końcowy: zgony w okresie 8 tyg., przetoczenie krwi, czas pobytu szpitalnego, leczenie operacyjne, nawrót ostrego zespołu wieńcowego.

Średni wiek chorych wyniósł 74 lat, mężczyźni stanowili 62% badanych. W z powodu chorób sercowo-naczyniowych ASA pobierało 56% chorych,  chorób naczyniowych mózgu – 34%, obu schorzeń 10%. Dodatni test urazowy u 41% chorych. Przebyte krwawienia z wrzodu u 12% chorych. Wrzód zlokalizowany w żołądku u 54% chorych, w dwunastnicy u 44% i zmiana Dieulafoy u 2%. W badaniu endoskopowym widoczne krwawienie u 33% chorych, widoczne naczynie u 43% i zmiana pokryta skrzepliną u 24%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: potwierdzony nawrót krwawienia obserwowano u 8(10,3%) chorych w grupie leczonej ASA i u 4(5,4%) chorych w grupie placebo (HR 1,6; 95% CI 0,6-6,0; p = 0,25). W grupie leczonej ASA krwawienie z wrzodu żołądka u 1 chorego a u 7 z wrzodu zlokalizowanego w dwunastnicy. W grupie placebo wszystkie krwawienia z wrzodu dwunastnicy.

Drugorzędowy punkt końcowy: w ciągu 8 tyg. obserwacji zmarł 1(1,3%) chory w grupie leczonej ASA i 10(12,9%) chorych w grupie placebo (HR 0,2; 95% CI 0,06-0,6; p = 0,005). Zgony z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, chorób naczyniowych mózgu lub krwawienia z przewodu pokarmowego u 1 vs 8 chorych odpowiednio w grupach (HR 0,2; 95% CI 0,05-0,7; p = 0,016).

Przetoczenia krwi wymagało 2 chorych w grupie otrzymującej ASA i 3 chorych grupie placebo. Średni pobyt szpitalny wyniósł 5 vs 4,5 dnia odpowiednio w grupach.

 

Kontynuacja leczenia mała dawką ASA zwiększa ryzyko nawrotu krwawienia lecz redukuje liczbę zgonów w grupie chorych z krwawieniem z wrzodu trawiennego.