Wstęp
W chorobie Kawasaki po typowym leczeniu immunoglobulinami w wysokich dawkach razem z ASA, u 11–23% dzieci utrzymuje się lub nawraca gorączka, a u 10–15% chorych stwierdza się nieprawidłowości w naczyniach wieńcowych. W obserwacjach klinicznych donoszono, że podanie sterydów może wiązać się ze zwiększeniem ilości tętniaków naczyń wieńcowych i obserwowano wzrost powikłań zatorowych. Z kolei włącznie sterydów może przyspieszać wygaszenie procesu zapalnego i zmniejszyć ilość zmian w naczyniach wieńcowych. Obserwacje te jednak nie były weryfikowane w badaniach randomizowanych.
Cel badania
Ocena leczenia skojarzonego z włączeniem sterydów w chorobie Kawasaki, na przebieg kliniczny choroby i zmiany w naczyniach wieńcowych.
Grupę badaną stanowiło 183 chorych po zabiegu PMV techniką Inoue, z polem powierzchni zastawki ≥1,5 cm2 po PMV, z AF trwającym ≤12 mies. i wymiarem lewego przedsionka ≤45 mm.
Randomizacja do grupy w której kontrolowano czynność serca stosując digoksynę, BB lub CCB, lub kombinację tych leków, celem zwolnienia czynności serca do 60-80/min w spoczynku i 90-115/min w umiarkowanym wysiłku (n=91 chorych), lub do grupy w którym utrzymywano rytm zatokowy (n=92 chorych) stosując leki antyarytmiczne, oraz kardiowersję. W grupie tej leczenie rozpoczynano od stosowania amiodaronu 600 mg dziennie, jeżeli nie uzyskiwano rytmu zatokowego po tygodniu leczenia wykonywano kardiowersję, z dalszym przewlekłym leczeniem amiodaronem 200 mg dziennie. W przypadku nawrotu AF procedurę powtarzano. Wszyscy chorzy otrzymywali doustne antykoagulanty celem uzyskania docelowego INR 2,0-3,0 i ASA 300 mg dziennie. W grupie z utrzymanym rytmem zatokowym antykoagulant odstawiano po mies. utrzymywania się rytmu zatokowego. Badania kontrolne w 1. i 3. tyg., a następnie po 3., 6. i 12. mies. wyjściowo i w czasie kontrolnych wizyt wykonywano badanie echokardiograficzne, test 6 min. marszu (6-minute walk test, 6MWT) i oceniano jakość życia chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba chorych z objawami klinicznymi wiązanymi z AF po roku obserwacji.
Drugorzędowy punkt końcowy: 6MWT, ocena jakości życia, wymiar lewego przedsionka, leczenie szpitalne i czas leczenia szpitalnego.
Średni wiek chorych wyniósł 37 lat, mężczyźni stanowili 44% badanych. Średni czas trwania AF – 158 dni. Objawy kliniczne związane z AF u 60% chorych. Średni wymiar lewego przedsionka – 40 mm, średni powierzchnia zastawki mitralnej po PMV – 1,82 cm2. Po roku rytm zatokowy obserwowano u 2% chorych w grupie w której kontrolowano czynność serca i u 96% w grupie z utrzymanym rytmem zatokowym (p<0,001).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: przez cały okres obserwacji w poszczególnych badaniach kontrolnych liczba chorych z objawami wiązanymi z AF była istotnie statystycznie niższa w grupie z utrzymanym rytmem zatokowym (p<0,001).
Drugorzędowy punkt końcowy: dystans przebyty w poszczególnych badaniach kontrolnych był istotnie statystycznie większy w grupie z utrzymanym rytmem zatokowym (po 3 tyg. p<0.0001, po 3 mies. p<0,0001, po 6 mies. p=0,02 i po 12 mies. p=0,01). Jakość życia była porównywalna pomiędzy grupami w ocenie kwestionariuszowej SF-36 (36-item Short-Form Health Survey). Wymiar lewego przedsionka uległ zmniejszeniu o 6,4 mm w grupie z utrzymanym rytmem zatokowym i o 3,4 mm w grupie z kontrolowaną czynnością serca (p<0,0001). Wymiar ≤30 mm obserwowano u 14,4% chorych vs 1,1% chorych odpowiednio w grupach (p<0,001).
Objawy uboczne obserwowano u porównywalnej liczby chorych, u 16,5% chorych w grupie z utrzymanym rytmem zatokowym i u 10,9% w grupie z kontrolą rytmu. Szpitalnie leczono 10 vs 11 chorych odpowiednio w grupach, a czas pobytu był istotnie statystycznie dłuższy w grupie w której utrzymywano rytm zatokowy 13,2 vs 7,7 dni (p=0,04).
Wnioski
W wybranej grupie chorych po wykonaniu PMV, utrzymanie rytmu zatokowego wiąże się z lepszymi wynikami klinicznymi. Optymalna strategia leczenia AF po PMV powinna być indywidualizowana.
Hu CL, Jiang H, Tang QZ, Zhang QH, Chen JB, Huang CX, Li GS. Comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation after percutaneous mitral balloon valvotomy: a randomised controlled study. Heart. 2006 Aug, 92(8), 1096-1101. [PMID]: 16387819.
drukuj
