Wstęp
Pomostowanie naczyń wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego (off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG) lub z wykorzystaniem systemu, w którym zminimalizowano obieg krwi poza ustrojem i kontakt krwi z powietrzem (minimal extracorporeal circulation system, MECC), są preferowanymi metodami leczenia w celu zmniejszania szkodliwego wpływu krążenia pozaustrojowego (cardiopulmonary bypass, CPB). Chociaż bezpośrednio po zabiegu obserwuje się mniej powikłań i skrócono czas leczenia szpitalnego, to wyniki 5-letnie są porównywalne z zabiegami z użyciem CPB. W przypadku MECC wyniki badań wskazują na przewagę nad CPB, jeśli idzie o liczbę powikłań pooperacyjnych. Natomiast brak jest wyników porównujących OPCABG z MECC.
Cel badania
Porównanie rocznych wyników rewaskularyzacji naczyń wieńcowych z użyciem OPCABG lub MECC.
Grupę badaną stanowiło 300 chorych kierowanych do zabiegu rewaskularyzacji chirurgicznej, z wykonaniem sternotomii pośrodkowej, u których zabieg można było wykonać zarówno metodą OPCABG, jak i MECC.
Randomizacja chorych do grupy z wykorzystaniem MECC (n = 150) lub do grupy z wykonaniem zabiegu bez użycia krążenia pozaustrojowego (OPCABG) (n = 150). System MECC jest systemem heparynizowanym, o zamkniętym obiegu, z minimalnym kontaktem z powietrzem. Krew jest drenowana z prawego przedsionka typową kaniulą do pompy i oksygenatora błonowego, przechodzi przez wymiennik ciepła i wraca do aorty wstępującej. Długość całego systemu < 1 m. System ten jest możliwy do wykorzystania przez zespół doświadczonych chirurgów. Lewa tętnica piersiowa zawsze była wszczepiana do tętnicy zstępującej przedniej, natomiast pomosty żylne używano do rewaskularyzacji pozostałych naczyń. Krew do badań pobierano przed zabiegiem, po odłączeniu MECC lub po wszczepieniu ostatniego pomostu, 6 i 24 godz. po zabiegu. U chorych oznaczano stężenie IL-6 jako markera stanu zapalnego oraz stężenie kinazy kreatyniny i białka S-100 jako markerów uszkodzenia serca i mózgu.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: ocena markerów uszkodzenia narządów i stanu zapalnego.
Drugorzędowy punkt końcowy: wyniki leczenia szpitalnego i wyniki kliniczne po rocznej obserwacji.
Średni wiek chorych wynosił 66 lat, mężczyźni stanowili 74% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 27% chorych, dusznicę bolesną w III/IV klasie wg CCS u 20%, dusznicę bolesną niestabilną u 42%, przebyty zawał u 55%, cukrzycę u 25%, otyłość u 8%. EF < 30% u 13% chorych. Średni czas CPB z wykorzystaniem MECC wyniósł 86,5 min. Czas trwania operacji z wykorzystaniem MECC był istotnie statystycznie dłuższy niż zabieg OPCABG, 287 vs 256 min (p = 0,027). Wszczepiono średnio 3,2 pomostu u jednego chorego.
U 5 chorych w grupie MECC i u 2 chorych w grupie OPCABG z powodu zespołu małego rzutu po zabiegu operacyjnym stosowano kontrapulsację wewnątrzaortalną i podawano aminy inotropowe.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: stężenie IL-6 maksymalnie wzrosło 6 godz. po zabiegu, ale poziomy były porównywalne w grupach, 181 vs 167 pg/ml odpowiednio w grupie OPCABG vs MECC (p = 0,14). Wzrost stężenia kinazy kreatyninowej obserwowano wraz z czasem, osiągnął on szczyt po 24 godz. bez różnic pomiędzy grupami (419 vs 326 mg/dl odpowiednio w grupach, p = 0,28). Stężenie białka S-100 było najwyższe na zakończenie zabiegów operacyjnych i, pomimo że było wyższe w grupie leczonej z wykorzystaniem MECC, nie osiągnęło istotności statystycznej (0,13 vs 0,29 pg/ml, p = 0,058).
Drugorzędowy punkt końcowy: w obserwacji 30-dniowej zmarło 2 chorych w grupie MECC i 3 chorych w grupie OPCABG. Średni pobyt szpitalny (7,8 dnia), pobyt na oddziale intensywnej terapii (19 godz.), liczba powikłań pooperacyjnych i liczba przetoczeń krwi były porównywalne w grupach. Użycie MECC nie wiązało się ze spadkiem hematokrytu, jak się to obserwuje w przypadku CPB. Spadek hematokrytu wyniósł 7,8% w grupie z użyciem MECC i 6,7% w grupie OPCABG (p = 0,12).
Po roku zmarło 4 chorych (2,7%) w grupie z użyciem MECC i 5 chorych (3,4%) w grupie OPCABG (p = 0,99). Zarówno nawrót dusznicy (2 vs 5 chorych, p = 0,44), jak i zaburzenia perfuzji obrazowane metodą radioizotopową (3 vs 9 chorych, p = 0,14) obserwowano u porównywalnej liczby chorych w grupie z użyciem MECC vs OPCABG.
Wnioski
Wyniki kliniczne rewaskularyzacji naczyń wieńcowych z wykorzystaniem MECC są porównywalne z uzyskanymi w rezultacie przeprowadzenia zabiegów OPCABG.
Mazzei V, Nasso G, Salamone G, Castorino F, Tommasini A, Anselmi A. Prospective randomized comparison of coronary bypass grafting with minimal extracorporeal circulation system (MECC) versus off-pump coronary surgery. Circulation. 2007 Oct 16, 116(16), 1761-1767. [PMID]: 17875971.
drukuj
