Wprowadzenie stentów pokrytych lekiem antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES) zmniejszyło liczbę restenoz w porównaniu do stentów metalowych, ale w dalszym ciągu ryzyko zakrzepicy jest wysokie, które wzrasta wraz z upływem czasu. Pomimo tego, że liczba restenoz jest mniejsza, to jednak liczba ponownych interwencji jest znaczna, szczególnie w grupie chorych z zmianami złożonymi. Ponieważ wzrasta liczba implantowanych DES pierwszej generacji pokrytych sirolimusem i paklitakselem trwają prace nad skuteczniejszymi stentami. Stentem DES drugiej generacji jest stent pokryty ewerolimusem, analogiem sirolimusu, uwalnianym z biokompatybilnego fluoropolimeru, którym pokrywa się cienkościenną strukturę stentu kobaltowo-chromowego. W badaniach klinicznych wskazuje się na przewagę stentu pokrytego ewerolimusem (stent drugiej generacji) (everolimus eluting stent, EES) w porównaniu do stentu pokrytego paklitakselem (stent pierwszej generacji) (paclitaxel eluting stent, PES).

 

Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa stentu drugiej (EES) i pierwszej generacji (PES) w grupie nieselekcjonowanych chorych.

Grupę badaną stanowiło 1800 chorych w wieku 18-85 lat, kierowanych do zabiegu inwazyjnego na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary inetrvention, PCI), z stwierdzonymi zmianami w naczyniach wieńcowych. Nie było ograniczeń w liczbie zmian, liczbie naczyń ze z zmianami i w długościach zmian.

Randomizacja do grupy w której implantowano stent EES (Xience V) (n = 897 chorych, n = 1286 zmian) lub do grupy w której implantowano PES (Taxus Liberte) (n = 903 chorych, n = 1294 zmiany). W przypadku dwóch lub więcej zmian stosowano ten sam rodzaj stentu. Wszyscy chorzy otrzymywali przed zabiegiem 300 mg ASA i 300 lub 600 mg klopidogrelu. Większą dawkę klopidogrelu stosowano u chorych kierowanych do pierwotnej PCI  w przebiegu zawału serca z uniesieniem odcinka ST. UFH podawano w bolusie 70-100 U/kg celem osiągnięcia ACT > 250 sek. Po zabiegu chorym zalecano przewlekle 100 mg ASA i 75 mg klopidogrelu raz dziennie przez rok. Kontrolne badania po 1., 6. i 12. mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon, zawał i ponowna rewaskularyzacja w ciągu 12 mies.

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac event) zgon sercowy, zawał, klinicznie uzasadniona rewaskularyzacja. Zakrzepica w stencie według definicji ARC (Academic Resaerch Consortium).

Średni wiek chorych wyniósł 63 lat, mężczyźni stanowili 71% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 48% chorych, przebyty zawał u 17%, przebyte PCI u 14%, przebyte CABG u 7%, niewydolność nerek u 3%, cukrzycę u 18%, hiperlipidemię u 52%. Palacze – 31% badanych. Średni BMI – 30 kg/m².

Stabilną dusznicą bolesną rozpoznano u 38%, niedokrwienie nieme u 2% i ostry zespół wieńcowy o 60%. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST u 25% chorych, bez uniesienia odcinaka ST u 23%. Leczenie wielonaczyniowe u 27% chorych, zmiany > 20 mm u 31%. Średnio implantowano 1,4 stenta u jednego chorego.

Zmiana zlokalizowana w pniu lewej tętnicy wieńcowej w 2% zmian, w gałęzi przedniej zstępującej w 39%, w gałęzi okalającej w 24%, w prawej tętnicy wieńcowej w 33% i w pomostach w 2%. Zmiany typu B2/C w 74%. Średnia długość zmiany 16,5 mm.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 56(6%) chorych w grupie z implantowanym EES i u 82(9%) chorych z implantowanym PES (RR 0,69; 95% CI 0,50-0,95; p = 0,02). Główna różnica wynikała z mniejszej ilości zawałów  i ponownych rewaskularyzacji w grupie z implantowanym EES, gdyż zmarła porównywalna liczba chorych. Zawał stwierdzono u 25(3%) vs 48(5%) chorych (RR 0,52; 95% CI 0,33-0,84; p = 0,007), ponowna rewaskularyzacje wykonano u 21(2%) vs 54(6%) chorych (RR 0,39; 95% CI 0,24-0,64; p = 0,0001), zmarło 18(2%) vs 15(2%) chorych odpowiednio w grupach (p = 0,58).

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE stwierdzono u 44(5%) chorych w grupie z implantowanym EES i u 74(8%) chorych w grupie z implantowanym PES (RR 0,60; 95% CI 0,42-0,86; p = 0,005). Mniejsza liczba zwałów w grupie z implantowanym EES przełożyła się na mniejszą liczbę zakrzepic w stencie. Zakrzepicę pewną według ARC rozpoznano u 4 chorych w grupie z implantowanym EES i u 18 chorych w grupie z implantowanym PES (RR 0,22; 95% CI 0,08-0,66; p = 0,003). Natomiast zakrzepicę późną obserwowano u 4 vs 8 chorych w grupach (p = 0,25).

Korzyść z implantowania EES odnieśli chorzy w większości z wydzielonych grup, za wyjątkiem grupy chorych z cukrzycą oraz zmianami długimi. W tych dwóch grupach nie obserwowano różnic w liczbie MACE w zależności od typu implantowanego stentu.

 

Implantacja stentu pokrytego ewerolimusem jest bezpieczniejsza i skuteczniejsza niż stent pokrytego paklitakselem w grupie nieselekcjonowanych chorych, kierowanych do inwazyjnego zabiegu na naczyniach wieńcowych.