Wstęp. Cel badania
LBA mają ustalone miejsce w leczeniu zaburzeń rytmu, nadciśnieniu i w prewencji wtórnej niestabilnej dusznicy i zawału serca. Stosowanie LBA jest zalecane u chorych z ACS, chociaż obwarowane jest licznymi przeciwwskazaniami. Ocena wczesnego użycia LBA w przebiegu zawału serca na dużej populacji chorych nie była do tej pory oceniana.
Chorzy z klinicznymi objawami ostrego zawału serca, z uniesieniem ST, świeżym LBBB lub obniżeniem ST w ciągu 24 godzin od początku objawów chorobowych.
Chorzy randomizowani do grupy leczonej metoprololem bezpośrednio po przyjęciu do szpitala w dawce 5mg podanej dożylnie. Jeżeli nie osiągnięto HR 50/min lub jeżeli BP nie było niższe niż >90mmHg podawano co 5 minut następne dawki. Po trzeciej dawce podawano metoprolol po 50 mg co 6 godzin. Od 2 dnia stosowano 200mg metoprololu dziennie przez 28 dni n=22929 chorych. Grupa placebo n=22923 chorych. Chorzy otrzymywali leki bezpośrednio po zgłoszeniu się do szpitala, przed włączeniem leczenia trombolitycznego. Wyniki oceniano do opuszczenia szpitala lub do 28 dni leczenia (w zależności który pierwszy). Nie monitorowano chorych po opuszczeniu szpitala.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał i zatrzymanie serca (w tym migotanie komór).
Drugorzędowy punkt końcowy: zawał, migotanie komór, zatrzymanie serca, wstrząs kardiogenny.
Grupy porównywalne demograficznie i klinicznie. Zawał przebyło wcześniej 8% chorych, nadciśnienie stwierdzono u 43% chorych. Wartości SBP<120 mmHg miało w chwili przyjęcia do szpitala 34% chorych, a HR >110/min 7% chorych. W grupie randomizowanej do metoprololu 90% otrzymało lek w grupie placebo 96% chorych. Głównym powodem nie podawania leku była hipotonia (3.2% chorych metoprolol vs 1.1% chorych placebo) i bradykardia (2.9% vs 0.7% chorych) lub oba czynniki (1.0% vs 0.2% chorych). Główne powody przerwania podania leku były podobne.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 2166(9.4%) chorych w grupie metoprololu i u 2261(9.9%) chorych w grupie placebo OR 0.96(95%CI;0.90-1.01) p=0.10. Zgony 1774(7.7%) chorych w grupie metoprololu i 1797(7.8%) chorych w grupie placebo OR 0.99 (95%CI;0.92-1.05) p=0.69. W analizie przyczyn zgonów, zgon w przebiegu arytmii obserwowano u 388(1.7%) chorych w grupie metoprololu a u 498(2.2%) chorych w grupie placebo OR 0.78 (95%CI;0.68-0.89) p=0.0002. Natomiast wstrząs jako przyczyna zgonu dotyczył 496(2.2%) vs 384(1.7%) chorych w grupach odpowiednio OR 1.29 (95%CI;1.13-1.47) p=0.0002.
Drugorzędowy punkt końcowy: Zawał wystąpił u 464(2.0%) chorych w grupie metoprololu i u 568(2.5%) chorych w grupie placebo OR 0.82(95%CI;0.72-0.92)p=0.001. Znacząca różnica dotyczyła również liczby chorych uratowanych w kolejnym zawale 258(1.1%) vs 342(1.5%) chorych p=0.0005. Migotanie komór istotnie rzadziej wystąpiło w grupie metoprololu 2.5% vs 3.0% chorych p=0.001. Zatrzymanie serca uratowane 0.3% vs 0.2% chorych w grupie metoprololu vs placebo p=0.03. Wstrząs kardiogenny wystąpił u 1141(5.0%) chorych w grupie metoprololu i u 885(3.9%) chorych w grupie placebo OR 1.30 (95%CI;1.19-1.41) p<0.0001.
Z innych wyników w grupie metoprololu częściej niewydolność serca (p<0.0001), przetrwała hipotonia (p<0.0001), bradykardia (p<0.0001).
Wnioski
Zastosowanie metoprololu w leczeniu ostrej fazy zawału wiąże się z redukcją częstości ponownych zwałów i migotań komór, ale wzrasta liczba chorych ze wstrząsem kardiogenny od pierwszego dnia leczenia. W zaleceniach można podawać LBA w warunkach szpitalnych pod warunkiem stabilności hemodynamicznej chorego. Patrz:COMMIT-CCS-2 Metoprolol (ACC 2005)
Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, Xie JX, Liu LS; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005 Nov 5, 366(9497), 1622-1632. [PMID]: 16271643.
drukuj
