Wstęp. Cel badania
Prawie 15% chorych pobierających ASA prewencyjnie przeciw zawałowi lub udarowi mózgu ma krwawienia z przewodu pokarmowego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów pompy protonowej zmniejsza ryzyka krwawień. Alternatywną strategia postępowania jest zamiana ASA na inny lek przeciwpłytkowy i najczęściej proponuje się klopidogrel ze względu na brak informacji o krwawieniach z przewodu pokarmowego u zdrowych ochotników pobierających lek. Również zalecenia ACC/AHA zalecają klopidogrel w przypadku nietolerancji żołądkowo-jelitowej ASA.
Do badania włączano chorych u których stwierdzono krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i pobierali ASA w dawce 325mg dziennie lub mniej.
Po wykonaniu endoskopii pobierano wycinki do badań histopatologicznych i celem zobrazowania Helicobacter pylori. U chorych stosowano trzylekową eradykację nie stosując w tym czasie ASA. Wszyscy chorzy otrzymywali inhibitor pompy protonowej celem wygojenia wrzodu. Po 8 tygodniach wykonywano kontrolną endoskopię. Z badania wykluczano chorych u których stwierdzono H. pyroli. Chorych randomizowano do grupy otrzymującej 75 mg klopidogrelu dziennie n=161 chorych lub do grupy otrzymującej ASA 80mg dziennie i esomeprazole 20mg raz dziennie n=159 chorych przez okres 12 miesięcy. Badania kontrolne po 1 i po 3 miesiącach, a następnie co 3 miesiące.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: nawrót krwawienia z wrzodu.
Drugorzędowy punkt końcowy: krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Średni wiek badanych 72 lata, mężczyźni stanowili 65% badanych. Aktywnych palaczy 10% chorych, aktywnie pijących 6.5% chorych. Wrzód żołądka u 54% chorych, dwunastnicy u 34% chorych. Choroba wieńcowa u 52% chorych, niewydolność naczyń mózgowych 37% chorych. Stwierdzone uprzednio zakażeniu H. pyroli u 46% chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: Nawrót krwawienia z wrzodu 8.6% (95%CI;4.1 do 13.1) w grupie leczonej klopidogrelem i 0.7%(95%CI;3.4 do 12.4) w grupie leczonej ASA z esomeprazolem p<0.001.
Drugorzędowy punkt końcowy: Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wystąpiło z jednakową częstością w obu grupach 4.6% p-0.98.
W grupie leczonej klopidogrelem wystąpiły dwa krwawienia do mózgu i jeden przypadek hematurii wymagający leczenia szpitalnego. Objawy uboczne po lekach wystąpiły u 9.4% chorych w grupie leczonej klopidogrelem i u 4.4% w grupie leczonej ASA i esomeprazolem.
]Wnioski
U chorych z krwawieniem z wrzodu żołądka indukowanym ASA, po jego wyleczeniu zastosowanie ponowne ASA z esomeprazolem ma przewagę nad leczeniem klopidogrelem w prewencji nawrotu krwawienia. Dane wskazują, że nie ma wskazań dla chorych z dużą nietolerancją żołądkowo-jelitowa dla ASA do otrzymywania klopidogrelu.
Chan FK, Ching JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK, Kung NN, Hui AJ, Wu JC, Leung WK, Lee VW, Lee KK, Lee YT, Lau JY, To KF, Chan HL, Chung SC, Sung JJ. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med. 2005 Jan 20, 352(3), 238-244. [PMID]: 15659723.
drukuj
