Wysoka aktywność płytek po zabiegu angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary inetrvention, PCI) jest markerem nieadekwatnej odpowiedzi na podwójną terapię przeciwpłytkową ASA i klopidogrelem i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań niedokrwiennych, zwłaszcza u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST (non ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS). Utrzymująca się pomimo podwójnej terapii przeciwpłytkowej wysoka aktywność płytek jest w głównej mierze związana z osobniczą zmiennością odpowiedzi na klopidogrel. Wyższa dawka leku – 600 mg, powoduje szybsze i skuteczniejsze blokowanie płytek, co wykazano u zdrowych ochotników.

Cel badania
Porównanie skuteczności dwóch dawek klopidogrelu w hamowaniu aktywności płytek u chorych wysokiego ryzyka z NSTE-ACS leczonych PCI.

Grupę badaną stanowiło 292 chorych z objawami ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego do 12 godz. od przyjęcia do szpitala i z towarzyszącym jednym z następujących kryteriów: nowe obniżenie ST > 0,05 mV, przejściowe obniżenie ST > 0,1 mV (< 20 min), inwersja załamka T > 0,3 mV w co najmniej 2 odprowadzeniach, podwyższone stężenie markerów uszkodzenia serca, choroba wieńcowa udokumentowana badaniem angiograficznym, przebytą rewaskularyzacją lub zawałem serca.

Randomizacja do grupy otrzymującej 12 godz. przed stentowaniem 300 mg klopidogrelu dziennie (n = 146 chorych) lub do grupy otrzymującej 600 mg klopidogrelu dziennie (n = 146 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali 160 mg ASA. PCI wykonywano w okresie 48 godz. od przyjęcia do szpitala. Wszyscy chorzy otrzymywali leczenie przeciwkrzepliwe: LMWH (enoksaparynę) lub UFH u chorych > 75. roku życia lub z niewydolnością nerek. Próbki krwi pobierano do oceny aktywności płytek przed PCI, i co najmniej 12 godz. po podaniu dawki nasycającej klopidogrelu i ASA lub przed podaniem tirofibanu jeżeli były wskazania do jego podania.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: aktywność płytek, ekspresja P-selektyny i maksymalne zahamowanie płytek krwi z określeniem liczby niezahamowanych płytek (high post-treatment platelet reactivity, HPPR) po indukcji 10 µmol ADP > 70%).

Kliniczny złożony punkt końcowy: zgon naczyniowo-sercowy, ostra lub podostra zakrzepica w stencie, nawrót ostrego zespołu wieńcowego (acute coronary syndrome, ACS) lub udar.

Średni wiek chorych wyniósł 65 lat, mężczyźni stanowili 76% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 57% chorych, przebyty ACS u 44%, cukrzycę u 31%, dyslipidemię u 56%. Palacze – 46% badanych.

Średni czas od podania dawki nasycającej do pobrania próbek krwi wyniósł 18,4 ± 2,6 godz. w grupie dawki 300 mg i 19,2 ± 2,7 godz. w grupie dawki 600 mg (p = 0,56).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: maksymalna agregacja płytek po stymulacji ADP wyniosła 61 ± 16% w grupie otrzymującej 300 mg klopidogrelu i 50 ± 19% w grupie otrzymującej 600 mg klopidogrelu (p < 0,0001). HPPR odpowiednio w grupach – 25% i 15% (p = 0,04). Ekspresja P-selektyny wyniosła 0,60 ± 0,40 w grupie przyjmującej 300 mg klopidogrelu i 0,38 ± 0,24 w grupie przyjmującej 600 mg klopidogrelu (p < 0,001).
Powikłania sercowo-naczyniowe wystąpiły znamiennie statystycznie częściej w grupie otrzymującej 300 mg klopidogrelu, u 18 chorych (12%) w porównaniu z 7chorymi (5%) w grupie otrzymującej 600 mg klopidogrelu (p = 0,02).

U chorych z NSTE ACS leczonych PCI z implantacją stentu, dawka 600 mg klopidogrelu powoduje większe zahamowanie reaktywność płytek i poprawę wyników klinicznych w porównaniu z dawką 300 mg.