Wstęp
Proces zapalny rozwijający się w ścianie naczynia po zabiegach inwazyjnych w naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) oraz zakrzepica są głównymi przyczynami powikłań niedokrwiennych. Wyniki badań klinicznych udokumentowały skuteczność ASA, klopidogrelu i blokera receptora GP IIb/IIIa w redukowaniu ryzyka wystąpienia tych powikłań po PCI, co potwierdza istotną rolę hamowania aktywności płytek w zapobieganiu procesów zapalnych. Nie opublikowano, jak dotąd, wyników badań porównujących efekt przeciwzapalny klopidogrelu stosowanego z GP IIb/IIIa lub w czasie zabiegów stentowania.
Cel badania
Ocena efektywności działania przeciwzapalnego leków przeciwpłytkowych.
Grupę badaną stanowiło 120 chorych > 18. roku życia leczonych planową PCI z implantacją stentu.
Randomizacja do 4 grup; grupy otrzymującej 300 mg klopidogrelu (n = 30 chorych), grupy otrzymującej 600 mg klopidogrelu (n = 30 chorych), grupy otrzymującej 300 mg klopidogrelu i eptifibatid (n = 30 chorych) i grupy otrzymującej 600 mg klopidogrelu i eptifibatid (n = 30 chorych). Klopidogrel podawano bezpośrednio po stentowaniu naczynia, a następnie 75 mg dziennie. Wszyscy chorzy otrzymywali 81 mg ASA przez 7 dni przed badaniem i 325 mg w dniu badania oraz następnego dnia po badaniu. Eptifibatid podawano zgodnie z protokołem badania ESPRIT w dawce nasycającej 180 µg/kg, a następnie 2 µg/kg/min przez 18-24 godz. UHF w dawce 60 U/kg w dawce nasycającej była podawana bezpośrednio przed PCI. Próbki krwi pobierano przed podaniem heparyny, eptifibatidu i klopidogrelu (badanie wyjściowe), a następnie po 3, 8 i 18 do 24 godz. po stentowaniu (lub przed zakończeniem wlewu eptifibatidu). W badaniach oceniano zdolność płytek do agregacji i cytometrię przepływową. Oceniano ponadto markery zapalne CRP i TNFα, markery uszkodzenia serca CKMB, troponinę I i mioglobinę.
Średni wiek chorych wyniósł 64 lata, mężczyźni stanowili 67% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 66% chorych, przebyty zawał u 30%, przebyte PCI w grupie klopidogrelu chorych 35%, w grupie klopidogrelu i eptifibatidu u 55%, (p = 0,03), CABG u 22,5%, cukrzycę u 52%, hiperlipidemię u 84%. Palacze – 41% badanych. Średnia wartość BMI – 29,5 kg/m2. Średnia wartość EF – 53%.
Liczba stentowanych naczyń 1,3. Zmiany w tętnicy zstępującej przedniej u 32%, okalającej u 26%, prawej tętnicy wieńcowej u 36%, pomosty żylne u 6%. Stenty pokrywane lekiem implantowano u 69% chorych, stenty metalowe u 25%, plastyka balonowa u 6,5%. Średnia długość zmiany – 21 mm.
Markery zapalne: stężenie TNFα uległo wzrostowi w grupie otrzymującej 300 mg klopidogrelu, a obniżeniu w grupie chorych otrzymującej 600 mg klopidogrelu (p < 0,001 w porównaniu z grupą otrzymującą 300 mg klopidogrel). Stężenie TNFα było istotnie statystycznie niższy w grupie otrzymującej 600 mg klopidogrelu z eptifibatidem w porównaniu z grupą leczoną dawką 300 mg klopidogrelu z eptifibatidem (p = 0,0097). Leczenie klopidogrelem bez GP IIb/IIIa wiązało się ze wzrostem poziomu TNFα o 7 ± 16%, natomiast leczenie klopidogrelem wraz z eptifibatidem istotnym jego spadkiem -32 ± 14% (p < 0,001 w porównaniu z grupą leczoną klopidogrelem).
Stężenie CRP wzrósł w tym samym stopniu po PCI w obu grupach leczonych klopidogrelem (p = NS). Natomiast dodatkowe leczenie eptifibatidem wiązało się z redukcją poziomu CRP w podobnym stopniu w obu grupach (p < 0,001).
Chorzy z zawałem po zabiegu PCI mieli znacząco wyższe stężenie CRP i TNFα w porównaniu z grupa chorych bez zawału.
Markery uszkodzenia serca: obserwowano istotnie statystycznie częstszy wzrost stężenia CKMB powyżej górnej granicy normy w grupie leczonej tylko klopidogrelem w porównaniu z grupą leczoną klopidogrelem i eptifibatidem – 11 (18%) chorych vs 3 (5%) chorych (p = 0,03). Podobne obserwacje dotyczyły stężenia mioglobiny przewyższającego 2-krotnie wartości górnej granicy normy, 16 (27%) chorych vs 4 (7%) chorych odpowiednio w grupach (p = 0,004). Natomiast nie stwierdzono różnic w uwalnianiu troponiny I (p = 0,07).
Wnioski
Łączne stosowanie klopidogrelu i inhibitora GP IIb/IIIa wiąże się ze znaczącym zahamowaniem uwalniania markerów zapalnych i markerów uszkodzenia serca, w porównaniu z monoterapią klopidogrelem po PCI.
Gurbel PA, Bliden KP, Tantry US. Effect of clopidogrel with and without eptifibatide on tumor necrosis factor-alpha and C-reactive protein release after elective stenting: results from the CLEAR PLATELETS 1b study. J Am Coll Cardiol. 2006 Dec 5, 48(11), 2186-2191. [PMID]: 17161243.
drukuj
