Wstęp. Cel badania
Leki antytrombinowe odgrywają znaczącą rolę w leczeniu zawału serca z uniesieniem ST. Tradycjonalnie główną role w tym postępowaniu odgrywa UHF, ale w nielicznych badaniach randomizowanych wykazano, że LMWH są non inferiori w porównaniu do UHF. Celem pracy było porównanie skuteczności LMWH z UHF u chorych leczonych fibrynolitycznie w przebiegu zawału serca z uniesieniem ST.
Chorzy w wieku 18 do 75 lat, z dyskomfortem w klp w spoczynku trwający ponad 20 minut w ciągu ostatnich 12 godzin. W ekg uniesienie ST w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach powyżej 1 mm lub nowopowstały LBBB. Chorzy leczeni fibrynolitycznie i antykoagulacyjne (jeżeli otrzymywali lek lityczny swoisty) i ASA.
Chorzy byli randomizowani w stosunku 1:1 otrzymując klopidogrel 300mg, a następnie 75 mg/dz n=1752 chorych lub placebo n=1739 chorych. Dodatkowo wszyscy chorzy otrzymywali ASA i leczenie fibrynolityczne swoiste i heparynę. Chorzy po rozpoczęciu leczenia byli kwalifikowani do badania angiograficznego w ciągu 48 do 192 godzin. Angiografię wykonywano wcześniej, jeżeli były wskazania kliniczne. W przypadku stentowania wszyscy chorzy otrzymywali klopidogrelu w dawkach typowych. Badanie ekg wykonywano po rozpoczęciu leczenia w 90 i 180 minucie. Zalecano stosowanie UHF w bolusie 60U/kg max 4000 U, a następnie wlew 12U/kg/godz. (max 100oU/godz.). Enoxaparynę zalecano w bolusie iv 30mg a następnie sc 1m/kg dwa razy dziennie, dalteparynę w bolusie 30IU/kg, a następnie 90IU/kg sc, a następne dawki co 12 godzin 120IU/kg. Nadroparynę w bolusie 86antyXaIU/kg, a następnie 86antyXaIU/kg co 12 godzin.
Heparyną LMWH było leczonych n=1429 chorych a UHF n=1431 chorych.
Wyniki angiograficzne: W grupie leczonej LMWH było mniej zamkniętych naczyń dozawałowych, zgonów i ponownych zawałów w obserwacji do zabiegu angiografii 193(13.5%) chorych vs 322(22.5%) chorych z grupy UHF OR 0.76(95%CI;0.60-0.97) p=0.027. W poszczególnych punktach końcowych przepływ TIMI 0/1 11.1% chorych z grupy LMWH vs 18.0% chorych z grupy UHF OR 0.78(95%CI;0.61-1.01) p=0.058, zgon lub zawał odpowiednio 3.6% vs 7.4% chorych OR 0.58(95%CI;0.34-0.98) p=0.040. Przepływy TIMI 3 było znacząco częściej w grupie leczonej LMWH 952(69.9%) chorych vs 802(59.8%) chorych p=0.002.
Wyniki kliniczne: Liczba zgonów (3.1% vs 4.8% chorych p=0.584) i udarów (1.3% vs 1.5% chorychp=0.580) była porównywalna w grupach z wyraźną różnicą w liczbie zawałów 3.8% vs 7.6% chorych OR 0.62(95%CI;0.42-0.92) p=0.017. Łącznie złożony punkt końcowy zgon, zawał udar wystąpił u 109(7.6%) chorych z grupy LMWH i u 180(12.6%) chorych z grupy UHF OR 0.66(95%CI;0.47-0.93) p=0.017.
W analizie podgrup największą korzyść odnieśli chorzy u których użyto niespecyficznych leków fibrynolitycznych i w grupie nie otrzymującej klopidogrelu i u których wykonano zabieg PCI.
Duże krwawienia w klasyfikacji TIMI wystąpiły u 1.6% chorych z grupy LMWH i u 2.2% chorych z grupy UHF, małe według TIMI odpowiednio u 1.3% vs 1.2% chorych, zaś krwawienia domózgowe u 0.6% vs 0.8% chorych. Nie było również różnic w grupie chorych otrzymującej klopidogrel 1.8% vs 1.9% chorych, kierowanych do PCI w czasie pobytu szpitalnego 0.8% vs 1.7% chorych, w grupie otrzymującej GP 2b3a 2.7% vs 1.6% chorych i w grupie z obniżoną GFR <60ml/min/1.73m2 2.6 vs 2.7% chorych.
Wnioski
Chorzy z zawałem STEMI leczeni fibrynolitycznie, z dodatkowym leczeniem LMWH i lekami dodatkowymi klopidogrelem ASA mają lepsze wyniki angiograficzne i mniejszą częstość niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Sabatine MS, Morrow DA, Montalescot G, Dellborg M, Leiva-Pons JL, Keltai M, Murphy SA, McCabe CH, Gibson CM, Cannon CP, Antman EM, Braunwald E; Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY)-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investi Angiographic and clinical outcomes in patients receiving low-molecular-weight heparin versus unfractionated heparin in ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics in the CLARITY-TIMI 28 Trial. Circulation. 2005 Dec 20, 112(25), 3846-3854. [PMID]: 16291601.
drukuj
