Wstęp. Cel badania
Korzyści z leczenia zawału serca z uniesieniem ST są ograniczone z powodu niepełnej reperfuzji lub reokluzji naczynia odpowiedzialnego za zawał. U około 20 % chorych nie stwierdza się reperfuzji i ta grupa chorych obarczona jest podwójnym ryzykiem zgonu. U 5-8% chorych dochodzi do reokluzji w czasie leczenia szpitalnego i jest związana z trzykrotnym wzrostem śmiertelności. Leki przeciwpłytkowe hamują procesy rekluzji. Celem pracy była ocena czy dodanie do leczenia fibrynolitycznego i ASA klopidogrelu przynosi korzyść chorym z zawałem z uniesieniem ST.
Chorzy w wieku 18 do 75 lat, z dyskomfortem w klp w spoczynku trwający ponad 20 minut w ciągu ostatnich 12 godzin. W ekg uniesienie ST w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach powyżej 1 mm lub nowopowstały LBBB. Chorzy leczeni fibrynolitycznie i antykoagulacyjnie (jeżeli otrzymywali lek lityczny swoisty) i ASA.
Chorzy byli randomizowani w stosunku 1:1 otrzymując klopidogrel 300mg, a następnie 75 mg/dz n=1752 chorych lub placebo n=1739 chorych. Doatkowo wszyscy chorzy otrzymywali ASA i leczenie fibrynolityczne swoiste i heparynę. Chorzy po rozpoczęciu leczenia byli kwalifikowani do badania angiograficznego w ciągu 48 do 192 godzin. Angiografię wykonywano wcześniej, jeżeli były wskazania kliniczne. W przypadku stentowania wszyscy chorzy otrzymywali klopidogrelu w dawkach typowych. Badanie ekg wykonywano po rozpoczęciu leczenia w 90 i 180 minucie.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zamknięte naczynie odpowiedzialne za zawał (TIMI 0-1) w badaniu angiograficznym, zgon, ponowny zawał przed wykonaniem angiografii. Oceniano bezpieczeństwo jako poważne krwawienia (w skali TIMI) na koniec pierwszego dnia po angiografii i po 8 dniach po wykonaniu angiografii lub przed opuszczeniem szpitala.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: Końcowy punkt złożony wystąpił u 377(21.7%) chorych z grupy placebo i u 262(15%) chorych z grupy klopidogrelu OR 0.64 (95%CI;0.53-0.76) p<0.001. Poszczególne składowe punktu pierwotnego: zamknięte naczynie (TIMI 0-1) u 192(11.7%) chorych z grupy klopidogrelu i u 301(18.4%) chorych z grupy placebo OR 0.59 (95%CI;0.48-0.72) p<0.001, zgon 45(2.6%) chorych z grupy klopidogrelu i 38(2.2%) chorych z grupy placebo OR 1.17 (95%CI;0.75-1.40) p=0.49, powtórny zawał u 44(2.5%) chorych z grupy klopidogrelu i u 62(3.6%) chorych z grupy placebo OR 0.70 (95%CI;0.47-1.04) p=0.08.
W badaniu angiograficznym przepływ TIMI 3 był u 1112(67.8%) chorych z grupy klopidogrelu i 993(60.8%) chorych z grupy placebo OR 1.36(95%CI;1.18-1.57) p<0.001, przepływ tkankowy TIMI 3 u 885(55.8%) chorych z grupy klopidogrelu i u 817(51.2%) chorych z grupy placebo OR 1.21 (95%CI;1.05-1.40) p=0.008. Zakrzep wewnątrz wieńcowy u 697(43%) chorych w grupie klopidogrelu i u 822(50.8%) chorych w grupie placebo OR 0.73 (95%CI;0.64-0.84) <0.001.
W obserwacji 30-dniowej klopidogrel zmniejszył ryzyko zgonu z przyczyn sercowych, ponownego zawału i nawrotu niedokrwienia wymagającego natychmiastowego rewaskularyzacji o 20% ( z 14.1 do 11.6% p=0.03) [bez różnic w liczbie zgonów].
Poważne krwawienia wystąpiły u 23(1.3%) chorych z grupy klopidogrelu i u 19(1.1%) chorych z grupy placebo p=0.64 pod koniec dnia po angiografii. W obserwacji 30-dniowej poważne krwawienia wystąpił u 33(1.9%) chorych z grupy klopidogrelu i u 30(1.7%) chorych z grupy placebo p=0.80.
Wnioski
U chorych w wieku poniżej 75 lat z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem ST którzy otrzymali leczenie fibrynolityczne i ASA dodanie klopidogrelu zwiększa częstość drożności tętnicy dozawałowej i redukuje ilość powikłań niedokrwiennych.
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez-Sendon JL, Montalescot G, Theroux P, Claeys MJ, Cools F, Hill KA, Skene AM, McCabe CH, Braunwald E; CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005 Mar 24, 352(12), 1179-89. [PMID]: 15758000.
Sabatine MC, McCabe CH, Gibson MC, Cannon CP. Design and rationale of Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy?Thrombolysis in Myocardial Infarction (CLARITY-TIMI) 28 trial. Am Heart J. 2005 Feb, 149(2), 227-233. [PMID]: 15846.
drukuj
