Heparyna niefrakcjonowana (unfarctionated heparin, UFH) jest najczęściej używanym lekiem antytrombinowym w przezskórnych zabiegach na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI), pomimo że dawka leku jest negatywnie skorelowany z zdarzeniami niedokrwiennymi i poważnymi krwawieniami, jak również początkowy bolus leku jest osobniczo zmienny w swojej skuteczności. Obserwacje kliniczne oraz dane z rejestrów wskazują, że przy stosowaniu ASA, tienopirydyn i inhibitorów receptora GP IIb/IIIa u chorych stabilnych kierowanych do PCI, minimalna dawka UFH jest wystarczająca do niepowikłanej implantacji stentu. W obecnych rekomendacjach zaleca się UFH w zabiegach PCI w dawce 70 do 100 IU/kg celem wydłużenia ACT do 250- 350 sek., a w przypadku stosowania inhibitorów receptora GP IIb/IIIa do 200 sek.

 

Ocena bezpieczeństwa i skuteczności PCI u chorych z zmianami prostymi w naczyniach wieńcowych, u których w terapii wspomagającej stosowano leki przeciwpłytkowe bez leków antytrombinowych.

Grupę badaną stanowiło 700 chorych z dusznicą bolesną z grupy niskiego ryzyka, kierowani do planowego zabiegu na naczyniach wieńcowych, z zmianą w naczyniu o wymiarze > 2,5 mm, ze stenozą > 70% i długością zmiany < 33 mm, bez zamian w rozgałęzieniach, pniu głównym i ujściach naczyń oraz bez przewlekłej okluzji naczynia.

Randomizacja do grupy otrzymującej UFH w dawce 70 do 100 IU/kg masy ciała przez rozpoczęciem PCI (n = 350 chorych) lub grupy w której podawano roztwór soli (placebo) (n = 350 chorych). Wykonujące zabieg nie byli informowani o leczeniu i ACT. Cewnik był przemywany roztworem UFH (7,5 IU/ml) w ilości nie większej niż 100 ml przez cały okres zabiegu. Wszyscy chorzy otrzymywali 75-160 mg ASA, tiklopidynę w dawce 250 mg dwa razy dziennie lub klopidogrel 75 mg dziennie na 7 dni przed zabiegiem lub alternatywnie 300 mg klopidogrelu przed zabiegiem. W przypadkach zależnych od sytuacji klinicznej dodatkowo podawano inhibitory receptora GP IIb/IIIa. Po wykonaniu PCI usuwano koszulkę z tętnicy udowej. EKG oceniano po 30 min. i 24 godz. po zakończeniu zabiegu. Stężenie CKMB oznaczano po 6, 12 i 24 godz. Przy opuszczaniu szpitala oceniano dostęp tętniczy. Klinicznie chorych oceniano po 1. i 6. mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony MACE (major adverse cardiac events), zgon, zawał lub pilna rewaskularyzacja naczynia w ciągu 30 dni od zabiegu

Drugorzędowy punkt końcowy: powikłania krwotoczne oceniane w skali TIMI, GUSTO, STEEPLE i ACUITY.

Średni wiek chorych wyniósł 63 lat, mężczyźni stanowili 79% badanych. Cukrzycę stwierdzono u 31%, hipercholesterolemię u 58%. Palacze – 53% badanych.

Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 34% chorych, w tętnicy okalającej u 34% i w prawej tętnicy wieńcowej u 32%. Zmiany typu B2/C u 40% chorych. Średnio implantowano 1,1 stenta. Stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym implantowano u 55% chorych. Średni czas trwania zabiegu 11 min. Maksymalny ACT w grupie kontrolnej 201 sek., w grupie w której nie stosowano UFH – 127 sek. (p < 0,05).

W czasie zabiegów nie stosowano inhibitorów receptora GP IIb/IIIa lub dodatkowych dawek UFH. Dysekcję obserwowano u 8 chorych w grupie kontrolnej i u 6 w grupie w której nie podawano UFH. Przesunięcie blaszki miażdżycowej u 22 vs 20 chorych odpowiednio w grupach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE wystąpił u 13 chorych w grupie kontrolnej i u 7 w grupie w której nie stosowano UFH (ARR 1,7%; 95% CI -0,1% do 4,5%; p = 0,17, p < 0,001 dla noninferiority). W ciągu 30 dni nie zmarł żaden chory. Zawał obserwowano u 11 chorych w grupie kontrolnej i u 7 w grupie w której nie podawano UFH (p = 0,34). Zawał okołozabiegowy oceniany wzrostem stężenia CKMB częściej obserwowano w grupie leczonej UFH, u 11 vs 6 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,034). Pilna rewaskularyzacja u 2 vs 1 chorego odpowiednio w grupach.

Drugorzędowy punkt końcowy: w skali TIMI małe krwawienia obserwowano u 4 chorych w grupie kontrolnej i u 2 w grupie w której nie podawano UFH (p = 0,69). W skali GUSTO łagodne krwawienia tylko u 5 chorych w grupie kontrolnej (p = 0,06). W skali STEEPLE małe krwawienia u 4 chorych, duże u 2 w grupie kontrolnej, bez krwawień w grupie w której nie podawano UFH (p = 0,048). W skali ACUITY duże krwawienia tylko w grupie kontrolnej u 5 chorych (p = 0,06).

 

Leczenie prostych zmian w naczyniach wieńcowych przy stosowaniu leków przeciwpłytkowych bez terapii antytrombinowej jest zabiegiem bezpiecznym i wiąże się z zmniejszeniem liczby powikłań krwotocznych.